Ведение беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

Эпидемиология

По данным ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом, за весь период наблюдения к 30 июня 2020 года в Российской Федерации родилось 212 166 живых детей от ВИЧ-инфицированных матерей. У 11 523 из них подтверждена ВИЧ-инфекция (5,4%). В первом полугодии 2020 года в России родилось 6 399 детей от ВИЧ-инфицированных матерей, из них у 43 детей (0,7%) уже подтверждена ВИЧ-инфекция. При этом всего в первом полугодии 2020 года диагноз ВИЧ-инфекции впервые был поставлен значительно большему количеству детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (205), что связано с выявлением инфекции у детей, рожденных в предыдущие годы. 

Механизм передачи

Точный механизм передачи ВИЧ от матери ребенку неизвестен. Это может происходить в период внутриутробного развития, родов или грудного вскармливания. Считается, что наибольшим фактором риска вертикальной передачи является прогрессирующее заболевание матери, например, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), скорее всего, из-за высокой вирусной нагрузки ВИЧ у матери. Сообщается, что 30% беременных женщин не проходят тестирование на ВИЧ во время беременности, а еще 15-20% не получают или получают минимальный дородовый уход, тем самым допуская потенциальную передачу инфекции новорожденным.

Зачатие

Предварительные данные свидетельствуют о сниженной фертильности у женщин с ВИЧ. Зачатие у пар, у которых нет детей, может произойти в среднем через 6 месяцев при 2 половых актах во время овуляторного периода цикла. Во время планирования беременности необходимо учитывать риск передачи инфекции половым путем даже при отсутствии определяемой вирусной нагрузки. В парах, планирующих беременность, где женщина инфицирована ВИЧ, искусственное оплодотворение дома или у лечащего врача спермой партнера является самым безопасным вариантом зачатия после начала АРТ и достижения максимального подавления вирусной нагрузки.

В парах, где заражен мужчина, естественное зачатие несет в себе риск передачи инфекции женщине половым путем. В таких случаях наиболее безопасными вариантами являются альтернативы естественному зачатию: усыновление или донорство спермы, а также беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Если супружеская пара по каким-либо причинам не может использовать альтернативные методы зачатия, существуют рекомендации по предэкспозиционной профилактике, анализу спермы, промывке спермы и риску передачи инфекции. 

Лечение во время беременности

АРТ во время беременности должна быть направлена на снижение вероятности перинатальной передачи инфекции и лечение ВИЧ у матери. АРТ может снизить перинатальную передачу инфекции несколькими механизмами: снижая вирусную нагрузку до родов у матери, а также в качестве предэкспозиционной и постэкспозиционной профилактики у ребенка. Поэтому для профилактики перинатальной передачи ВИЧ рекомендуется комбинированная предродовая, внутриутробная и послеродовая антиретровирусная профилактика у ребенка. Комбинированные лекарственные схемы – стандарт лечения ВИЧ-инфекции и профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Женщины, получающие АРТ в связи с ВИЧ-инфекцией, должны поддерживать тот же режим во время беременности, если он хорошо переносится и эффективно подавляет ВИЧ.

Роды

Всем беременным ВИЧ-инфицированным женщинам в родах необходимо продолжать предшествующий режим АРТ для обеспечения максимального эффекта и сведения к минимуму вероятность развития лекарственной устойчивости. Всем ВИЧ-инфицированным женщинам с уровнем РНК ВИЧ >1000 копий/мл (или неизвестным уровнем) следует вводить внутривенно зидовудин во время родов, в дополнение к обычному режиму АРТ до родов и вне зависимости от способа родоразрешения. Внутривенное введение зидовудина по последним рекомендациям не требуется для ВИЧ-инфицированных женщин, которые получают комбинированные схемы АРТ, у которых уровень РНК ВИЧ составляет ≤1000 копий/мл перед родами. 

Зидовудин вводят внутривенно во время родов в дозе 2 мг/кг в течение 1 часа с последующей непрерывной инфузией 1 мг/кг в течение всего периода родов. Этот режим совместно с терапией зидовудином для матерей и детей снижал перинатальную передачу на 66%. Если планируется кесарево сечение, внутривенную инфузию следует начинать за 3 часа до процедуры. Женщинам с документально подтвержденной лекарственной устойчивостью к зидовудину или тем женщинам, у которых предродовой режим не включал зидовудин, все равно следует вводить лекарство внутривенно во время родов или перед кесаревым сечением. Кроме того, АРТ должна продолжаться по ранее утвержденному режиму в течение всего дородового или предоперационного периода.

При вагинальных родах амниотомия, выполняемая в условиях АРТ и подавления вирусной нагрузки, не связана с повышенным риском перинатальной передачи и может быть выполнена по стандартным акушерским показаниям. Амниотомия в условиях виремии, рутинное использование электродов скальпа плода для мониторинга сердечного ритма плода, оперативное родоразрешение с помощью вакуумных устройств или щипцов и эпизиотомия обычно избегаются, учитывая потенциальный повышенный риск передачи инфекции

 Все дети ВИЧ-инфицированных матерей должны получать зидовудин в течение первых 6 недель жизни. Необходимо начать введение зидовудина как можно скорее после родов (предпочтительно в течение 6-12 часов) и продолжать режим до возраста 6 недель. В некоторых случаях необходима дополнительная профилактика невирапином. В настоящее время изучаются схемы комбинированной АРТ-профилактики младенцев с тремя препаратами, однако некоторые эксперты уже используют их в клинической практике.

Грудное вскармливание

Лучший способ предотвратить передачу ВИЧ младенцу через грудное молоко – полное исключение грудного вскармливания. Американская академия педиатрии рекомендует ВИЧ-инфицированным матерям полностью избегать грудного вскармливания, независимо от АРТ и вирусной нагрузки, в развитых странах, где у матерей есть доступ к чистой воде и недорогому заместительному питанию (детским смесям). Медицинские работники должны знать, что некоторые матери с ВИЧ могут испытывать социальное или культурное давление в отношении грудного вскармливания. В таких случаях матери может понадобиться постоянное руководство по кормлению и эмоциональная поддержка.

Заключение

Благодаря широкому распространению АРТ и существующим рекомендациям возможно существенное снижение риска передачи ВИЧ от матери к ребенку. Тщательный контроль течения заболевания на этапе планирования зачатия, а также ведение беременности и родов у женщин с ВИЧ необходимы для исключения инфицирования ребенка.