Ведение острых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности

  • Гинекологи
  • Кардиологи
Сегодня всё чаще в практике кардиологов и акушеров-гинекологов встречается сочетание состояния беременности и сердечно-сосудистых заболеваний. Этому, с одной стороны, способствует прогресс медицины, позволяющий выживать женщинам со всё более тяжелыми пороками сердца. И не только выживать, но и достигать фертильного возраста, зачинать и вынашивать ребенка. С другой стороны, возраст наступления беременности в развитых странах увеличивается, вследствие чего повышается вероятность развития приобретенных заболеваний сердца к моменту наступления беременности.¹
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной неакушерской смерти во время беременности.²
В этом направлении проведено ограниченное количество исследований, поэтому мнение экспертов является одним из ценных источников рекомендаций ведения беременных с сердечно-сосудистой патологией. Представляем вам обзор современных рекомендаций, опубликованный в European Heart Journal. Охватываемые темы включают сердечную недостаточность при беременности, аритмии, ишемическую болезнь сердца, аортальные и тромбоэмболические осложнения и механические клапаны сердца. ³

Сердечно сосудистые заболевания и беременность. Как оценить риски?

Сердечно сосудистые заболевания и беременность. Как оценить риски?

При наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии до наступления беременности требуется тщательное обследование и оценка рисков для женщины и плода, поэтому кардиолог при планировании беременности у таких женщин – первая инстанция. Понимая особенности имеющейся патологии и физиологию перестройки организма женщины во время беременности, врач способен не только оценить целесообразность зачатия, но и посоветовать подготовку к беременности – уровень физической активности, целевую массу тела, благоприятный период наступления беременности.

ВОЗ разработала классификацию рисков для беременных при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, основанную на консенсусе экспертов и имеющихся данных, помогающую провести первичную оценку и спланировать ведение беременных с различной кардиологической патологией.⁴

Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности ВОЗ (WHO).

Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности ВОЗ (WHO).

  WHO I WHO II WHO II-III WHO III WHO IV
Заболевания Легкий легочный стеноз
Небольшой открытый артериальный проток
Малый пролапс митрального клапана
Успешно устраненные небольшие дефекты перегородок
Неустраненный дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки
Реконструированная тетрада Фалло
Синдром Тернера без дилатации аорты
Легкая левожелудочковая недостаточность (фракция выброса >45%)
Легкий митральный стеноз
Умеренный аортальный стеноз
Гипертрофическая кардиомиопатия
Синдром Марфана без расширения аорты
Аорта <45 мм при патологии двустворчатого аортального клапана
Реконструированная аорта при коарктации
Дефект атриовентрикулярной перегородки
Умеренная дисфункция левого желудочка (фракция выброса 30–45%)
Механический протез клапана
Системный правый желудочек с нормальной или умеренно сниженной функцией
Перипортальная кардиомиопатия в анамнезе без остаточного поражения левого желудочка
Успешная операция Фонтена
Неустраненный цианотический порок сердца
Умеренный митральный стеноз
Тяжелый бессимптомный аортальный стеноз
Умеренная дилатация аорты (40–45 мм при синдроме Марфана; 45–50 мм при двустворчатом аортальном клапане, <50 мм при тетраде Фалло)
Вентрикулярная тахикардия
Легочная артериальная гипертензия
Тяжелая системная желудочковая дисфункция (фракция выброса <30%)
Перинатальная кардиомиопатия в анамнезе с любым остаточным поражением левого желудочка
Тяжелый митральный стеноз
Тяжелый симптоматический аортальный стеноз
Системный правый желудочек с умеренным или выраженным снижением функции
Тяжелая дилатация аорты (> 45 мм при синдроме Марфана, > 50 мм при двустворчатом аортальном клапане, > 50 мм при тетраде Фалло)
Сосудистое поражение при синдроме  Элерса-Данлоса
Тяжелая (ре)коарктация
Операция Фонтена с любым осложнением
Риск материнской смертности и заболеваемости Отсутствие повышенного риска смертности и небольшое повышение риска заболеваемости Небольшое повышение риска смертности и умеренный рост риска заболеваемости Средний уровень риска смертности и риск заболеваемости от умеренного до тяжелого Значительный риск смертности и тяжелой заболеваемости Чрезвычайно высокий риск смертности и тяжелой заболеваемости
Вероятность сердечно-сосудистых событий у матери 2,5-5% 5,7-10,5% 10-19% 19-27% 40-100%
Рекомендована ли беременность Да Да Да После обследования и консультации специалиста Нет, беременность противопоказана. При наступлении следует обсудить прерывание.
Частота наблюдений специалиста во время беременности 1-2 раза 1 раз в триместр 1 раз в 2 мес. Ежемесячно или 1 раз в 2 мес. Ежемесячно
Место родоразрешения В роддоме по месту жительства В перинатальном центре

Наиболее часты острые сердечно-сосудистые осложнения во время беременности

Наиболее часты острые сердечно-сосудистые осложнения во время беременности

  1. Аритмии. У беременных со структурными заболеваниями сердца или в пожилом возрасте чаще встречаются суправентрикулярные тахиаритмии. Сложные желудочковые тахиаритмии или симптоматическая брадикардия довольно редки. Суправентрикулярные тахикардии у женщин с ишемической болезнью сердца, а также пароксизмальная фибрилляция предсердий ассоциированы с высокой материнской заболеваемостью и смертностью. Гемодинамически нестабильным пациенткам с аритмией рекомендуется проведение кардиоверсии. Эта процедура безопасна для плода и обычно хорошо переносится беременными. ³
  2. Остановка сердца матери. На поздних сроках беременности при неуспешности попыток реанимации в течение первых 4 минут принимается решение об экстренном кесаревом сечении, как средство повышения шансов на выживание, как матери, так и плода.
  3. Острая сердечная недостаточность и беременность. Роды и послеродовой период при кардиомиопатии беременных, ишемической болезни и пороках сердца являются особенно опасными из-за быстрых сдвигов объема циркулирующей крови, гормональных изменений и повышенной постнагрузки желудочков. Впервые возникшая во время беременности острая сердечная недостаточность может быстро прогрессировать, требуя оперативной диагностики и лечения. Беременность налагает определенные ограничения на выбор терапии. Так, следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов альдостерона, ингибиторов неприлизина. Возможно назначение петлевых диуретиков, нитроглицерина или нитропруссида.
  4. Острые аортальные события. Расслоение или разрыв аорты относительно чаще встречаются у беременных женщин по сравнению с небеременными и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Всех беременных с повышенным риском острых аортальных событий (наследственные заболевания соединительной ткани и сосудов, двустворчатый аортальный клапан с выраженной дилатацией восходящей аорты, неконтролируемая артериальная гипертензия и коарктация аорты) необходимо тщательно наблюдать, особенно в третьем триместре, в родах и в послеродовой период.
  5. Венозная тромбоэмболическая болезнь. Пик риска венозной тромбоэмболии приходится на перинатальный период, до 8-12 недель после родов, поэтому, помимо обследования и наблюдения, важно проводить длительную антикоагулянтную терапию — не менее 3 месяцев после беременности или 6 месяцев, если событие произошло во второй половине беременности.
  6. Острый коронарный синдром. В целом встречается редко (1,7–6,2 на 100 000 беременностей), но является причиной примерно 20% смертностей от сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности.⁵ В терапии беременным могут назначаться пероральный/сублингвальный аспирин, клопидогрел, бета-блокаторы.

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность в пред- пери- и послеродовой период

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность в пред- пери- и послеродовой период

Планирование родов проводится в соответствии с классификацией ВОЗ WHO — заранее обсуждается, есть ли необходимость госпитализации женщины в специализированный перинатальный центр, или роды могут проходить в роддоме по месту жительства.

Кесарево сечение не обеспечивает снижения рисков и, наоборот, связано с повышенным риском инфекции и кровотечения. Однако оперативное родоразрешение может быть предпочтительно для определенных пациенток, для которых целесообразно обеспечить сокращение продолжительности родов. Также, кесарево сечение практически всегда рекомендуется женщинам, принимающим антикоагулянты — в первую очередь из-за опасения кровотечения плода во время естественных родов.

Роды и послеродовой период являются опасными для женщин, получающих терапевтическую антикоагулянтную терапию. Низкомолекулярный гепарин следует отменить не менее чем за 24 часа до индукции родов или установки эпидурального катетера. Женщинам, получающим инфузию гепарина, можно прекратить ее за 6 часов до предполагаемого времени родов или установки эпидурального катетера. У женщин с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений восстановление полной антикоагулянтной терапии возможно через 6 часов после вагинальных родов и через 12 часов после кесарева сечения, в зависимости от гемостаза и риска кровотечения.

Наблюдение матери с сердечно-сосудистой патологией во время родов обычно предполагает:

  • непрерывный мониторинг электрокардиограммы;
  • контроль насыщения крови кислородом;
  • неинвазивное измерение артериального давления.

Инвазивный мониторинг артериального давления или центральная венозная катетеризация редко показаны и обсуждаются в наиболее тяжелых случаях в течение третьего триместра в рамках междисциплинарных консилиумов.

Таким образом, беременность и роды женщины с сердечно-сосудистой патологией представляют собой междисциплинарную проблему, требующую тщательного планирования и наблюдения в ходе беременности и в послеродовой период. Главная работа специалиста направлена на оценку рисков и принятие решений, направленных на предотвращения развития сердечно-сосудистых катастроф.

 
Список использованных источников:
  1. Elkayam U, Goland S, Pieper PG, Silversides CK. High-risk cardiac disease in pregnancy: art II. J Am Coll Cardiol 2016;68:502—516.
  2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cifkova R, De Bonis M, Iung B, Johnson MR, Kintscher U, Kranke P, Lang IM, Morais J, Pieper PG, Presbitero P, Price S, Rosano GMC, Seeland U, Simoncini T, Swan L, Warnes CA; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;39:3165—3241.
  3. Gabriele Egidy Assenza et al. Management of acute cardiovascular complications in pregnancy . Volume 42Issue 41, 1 November 2021, Pages 4224–4240.
  4. Iris M van Hagen, Jolien W Roos-Hesselink. Pregnancy in congenital heart disease: risk prediction and counselling. JW. Heart 2020;106:1853—1861. doi:10.1136/heartjnl-2019-314702.
  5. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006;113:1564—1571.

Вам может быть интересно

Календарь прививок 2022

Актуальное

1 января 2022 года Минздрав опубликовал новый календарь профилактической вакцинации и прививок по эпидемическим показаниям. Ближайшие несколько лет мы будем жить по нему, поэтому всю необходимую врачам информацию собрали на большой инфографике.

Читать статью

Эстроген-ассоциированная мигрень: как улучшить качество жизни пациенток?

Актуальное

У 50% женщин с мигренью головная боль возникает до и во время менструации.

Читать статью

Дифференциальная диагностика псориатического артрита: как отличить его от других видов артрита, если патология не имеет кожных проявлений

Актуальное

Первоначально псориатрический артрит рассматривался как вариант ревматоидного артрита, но впоследствии был выделен в качестве самостоятельной нозологии. В настоящее время вопрос о дифференциальной диагностике ПА не теряет актуальности.

Читать статью

Изменения микробиома кишечника у пациентов с болезнью Паркинсона. Как это связано?

Актуальное

Ежегодно появляются новые исследования о том, как микробиом связан с тем или иным заболеванием.

Читать статью

Методы в российских рекомендациях и терапевтической практике, которые противоречат доказательной медицине

Ликбез

Доказательная медицина в современном понимании существует с середины XX века, когда профессор Арчибальд Кокрейн начал продвигать идеи рандомизированных контролируемых испытаний.

Читать статью

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Актуальное

В середине прошлого века ученые считали, что синтетические вещества лишь в редких случаях нарушают работу гормональной системы. Все изменилось. Делимся мнением современной науки по этой теме.

Читать статью

Лишний вес в детстве повышает риск развития предменструального синдрома у молодых женщин

Актуальное

Результаты исследования демонстрируют, что поддержание нормальной массы тела в детстве можно рассматривать как профилактику выраженного предменструального синдрома во взрослом возрасте.

Читать статью

Как работают различные виды пульсоксиметров

Актуальное

В период пандемии технология пульсоксиметрии оказалась одной из наиболее востребованных и информативных для мониторинга состояния пациентов с коронавирусной инфекцией.

Читать статью

Таргетная терапия мигрени: что известно на сегодня

Актуальное

Расширение сосудов черепа во время приступа мигрени — вторичное явление, которое возникает из-за дисфункции системы тройничного нерва. Ученые ищут новые лекарства от мигрени. Одним из них стала таргетная терапия.

Читать статью

Роль пищевых волокон в поддержании иммунитета

Актуальное

Пища, богатая клетчаткой, считается полезной для здоровья человека, и наука открывает все больше дополнительных преимуществ ее потребления. В этом тексте разбираемся, какую роль в поддержании иммунитета играют пищевые волокна.

Читать статью

Инсульт связан с повышенным риском суицида

Переводы

Результаты нового обзора показывают, что у выживших после инсульта на 73% выше вероятность попытки самоубийства.

Читать статью

Масочный режим может привести к «Масочному синдрому сухого глаза»

Будни врача

Врачи и медицинские работники в группе риска. «Масочный синдром сухого глаза», или как режим ношения медицинских масок может стать серьезной и актуальной проблемой.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять