Ведение родов у пациенток с коронавирусом

Какие меры профилактики распространения вирусных инфекций должны быть использованы в родильных домах?

До поступления в медицинское учреждение необходим скрининг пациентов на наличие клинических проявлений COVID-19 (кашель, головная боль, боль в горле, миалгия, лихорадка, одышка, потеря вкуса или обоняния) и контактов с подтвержденными случаями заболевания. Важно соблюдение масочного режима. 

Необходимо принимать меры инфекционного контроля при выявлении пациентов с положительными результатами теста. Для этого важно определить наиболее подходящее помещение для родов, обеспечить наличие средств индивидуальной защиты (СИЗ), обсудить риски для контактировавших с пациентом лиц. При продолжающейся передаче SARS-CoV-2 имеет смысл использовать усиленные меры инфекционного контроля при уходе за пациентами без подозрения на инфекцию COVID-19, в том числе за пациентами с отрицательным тестом на SARS-CoV-2 при поступлении.

Необходимо приоритетное тестирование беременных с подозрением на COVID-19 и пациенток с симптомами COVID-19. В районах с высокой распространенностью коронавирусной инфекции рекомендовано универсальное тестирование с использование экспресс-теста. При этом в день поступления (или за день до) в родильный дом рекомендуется выполнить тестирование и предоставить документ при поступлении. Эта информация крайне важна для определения мер инфекционного контроля, как до, так и после родов. Например, во время активной фазы родов возрастает вирусная диссеминация, поэтому эта информация важна.

Беременным пациенткам с COVID-19 необходимо пребывание в хорошо проветриваемых одноместных палатах с закрытой дверью и отдельной ванной комнатой. Размещение в изолированных палатах приоритетно для пациентов, проходящих процедуры, генерирующие аэрозоль. Медицинский персонал должны использовать полные СИЗ (халат, перчатки, шапочку, маску N95, защитную маску для лица). Контакты и время пребывания в родильном отделении и больнице должны быть ограничены.

Следует ли отложить плановое кесарево сечение или индукцию родов у пациенток с легкими симптомами COVID-19?

Пациентки, проходящие плановую индукцию или кесарево сечение, могут пройти скрининг и лабораторные исследования либо в медицинском учреждении, либо за 24-72 часа до запланированной процедуры для получения результатов до поступления.

У бессимптомных или пациенток со слабовыраженными симптомами с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 индукция родов или кесарево сечение, выполненные по соответствующим акушерским показаниям (включая индукцию родов на 39-й неделе), не должны откладываться или переноситься. 

Пациенткам с незрелой шейкой матки рекомендована механическая подготовка шейки с баллонным катетером в амбулаторных условиях. При подготовке шейки матки в условиях стационара применение двух методов (например, механического и мизопростола или механического и окситоцина) может сократить время от индукции до родов по сравнению с использованием только одного метода.

Какие особенности ведения родов существуют?

Как правило, ведение родов у женщин во время пандемии COVID-19 и женщин с подтвержденным COVID-19 не должно отличаться от обычных случаев. SARS-CoV-2 редко обнаруживается в вагинальных выделениях или околоплодных водах, поэтому разрыв плодных оболочек и внутренний мониторинг сердечного ритма плода могут проводиться по обычным показаниям.

Необходима клиническая оценка состояния пациенток с симптоматическим COVID-19 для определения целесообразности переноса индукции или кесарево сечение до получения результатов теста COVID-19. Это индивидуальное решение и требует оценки специфических для пациента рисков продолжения беременности в условиях неизвестного, положительного или отрицательного результатов теста. В частности, если результат теста положительный, пациенткам могут быть рекомендованы вагинальные роды, так как со временем клиническое состояние может стать более тяжелым.

COVID-19 не является показанием для изменения запланированного пути родоразрешения у бессимптомных пациентов или пациентов с легкой инфекцией.

У пациенток с подтвержденной инфекцией COVID-19 нейроаксиальная анестезия не противопоказана и имеет ряд преимуществ (снижает нагрузку на сердечно-легочную систему от стресса, боли и тревоги и, в свою очередь, вероятность вирусной диссеминации; устраняет необходимость в общей анестезии при необходимости экстренного кесарева сечения).

При родах пациентов с известным или предполагаемым COVID-19 задержка пережатия пуповины и контакт кожа-к-коже уместны, поскольку эти действия маловероятно увеличивают риск передачи патогенов от матери новорожденному, если мать носит хирургическую маску и соблюдает надлежащую гигиену рук.

Как вести роды у пациенток с тяжелой инфекцией COVID-19?

У пациенток с тяжелым и критическим COVID-19 кесарево сечение проводится по стандартным акушерским показаниям, которые могут включать опасения острой декомпенсации у интубированных и тяжелобольных матерей.

Индукция родов может быть безопасно выполнена у интубированных пациентов. В одном исследовании у пациенток с COVID-19 кесарево сечение было связано с повышенным риском клинического ухудшения. Вопрос о возможном вреде от кесарева сечения не должен исключать кесарева сечения по показаниям.

Хотя индукция родов может быть выполнена безопасно, длительная индукция может быть нецелесообразна с точки зрения логистики, если пациентка интубирована и роды проходят в операционной или отделении интенсивной терапии из-за специализированного оборудования и персонала. У таких пациенток часто проводят кесарево сечение.

Независимо от типа или места родов, должна присутствовать многопрофильная бригада (например, реаниматологи, медицина матери и плода, неонатология, сестринская поддержка из акушерства, педиатрии) для оказания помощи тяжело или критически больной матери и новорожденным.

Могут ли сопровождающие лица быть допущены в родильное отделение?

Большинство учреждений признают, что лицо, оказывающее поддержку, важно для многих женщин, и допускают одного человека. В некоторых районах с низкой распространенностью COVID-19 допускается наличие лица, оказывающего поддержку семье, и доулы. Сопровождающие лица должны пройти обследование на наличие симптомов перед входом в учреждение. Все люди с симптомами COVID-19 или положительным тестом на COVID-19 в течение 10 дней не имеют права присутствовать при родах. Лица, оказывающие поддержку, должны носить маску и оставаться с роженицей (не могут выходить из комнаты и затем возвращаться) во время родов.

Какие особенности оказания помощи новорожденным от матерей с COVID-19 существуют?

Младенцы, рожденные от матерей с известным или подозреваемым COVID-19, контактны по COVID-19. Таким детям должно быть проведено тестирование на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции примерно в возрасте 24 часов. Если тест отрицательный, его повторяют через 48 часов. Один тест в возрасте от 24 до 48 часов может быть проведен у бессимптомных новорожденных, которые будут выписаны до 48 часов. 

Риск заражения новорожденного SARS-CoV-2 от матери невелик, а данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске заражения новорожденного SARS-CoV-2 независимо от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в комнате матери. Матери должны носить маску и практиковать гигиену рук во время контакта со своими новорожденными, а в другое время практиковать разумное физическое дистанцирование или помещать новорожденного в инкубатор. 

Вирус был обнаружен в некоторых образцах грудного молока, но данные противоречивы и ограничены, и риск передачи ребенку от приема грудного молока неясен. Передача вируса капельным путем новорожденному может происходить при тесном контакте во время кормления. Матери с подтвержденным COVID-19 и симптоматическими матерями с подозрением на COVID-19 должны выполнять гигиену рук до и носить маску во время грудного вскармливания.