Ветряная оспа: от патофизиологии к особенностям терапии

Что известно о возбудителе ветряной оспы

Вирус ветряной оспы относится к подсемейству Alphaherpesvirinae Herpesvirdae. Вирусы герпеса имеют геном инкапсулированной двухцепочечной ДНК, которая окружена одним белковым и двумя липидными слоями. Оболочка вируса усеяна кодируемыми вирусом гликопротеинами, необходимыми для прикрепления и проникновения. После проникновения в клетку капсид направляется к ядру, в которое внедряет свою ДНК, и запускает синтез новых вирусных частиц. Компоненты вируса собираются в органеллах, переносятся внутриклеточными везикулами на поверхность клетки и высвобождаются во внеклеточное пространство.

_{Модель репликации вируса ветряной оспы. Источник}

Существует только один серотип вируса ветряной оспы, но у него выделяют как минимум 7 вариантов, которые были обнаружены в разных географических регионах мира. Поэтому течение ветряной оспы может отличаться не только от иммунитета хозяина, но от варианта серотипа вируса.

Как происходит заражение

Ветряная оспа очень заразна. Вирус может передаваться от человека к человеку при прямом контакте, воздушно-капельным путем от людей, больных ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Человек с ветряной оспой считается заразным за один-два дня до появления сыпи и до тех пор, пока все очаги ветряной оспы не покроются корками.

У вакцинированных людей может появиться сыпь, элементы которой не покрываются коркой. Эти люди считаются заразными до тех пор, пока в течение 24 часов не будут появляться новые элементы сыпи.

Исследования показывают, что около 90% восприимчивых близких людей заразятся ветряной оспой после контакта с больным человеком. Риск передачи вируса ветряной оспы от человека, больного опоясывающим лишаем, составляет примерно 20% от риска передачи от ветряной оспы.

Как протекает жизненный цикл вируса ветряной оспы

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что первичное инфицирование вирусом ветряной оспы начинается с репликации в эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей. За локальной репликацией следует распространение в миндалины и другие регионарные лимфоидные ткани, где вирус проникает в Т-клетки. Затем инфицированные Т-клетки переносят вирус на места репликации в коже, где появляется типичная везикулярная сыпь. Во то же время за счет Т-клеточной виремии и аксонального транспорта вирус проникает в ганглии сенсорных нейронов, где он сохраняется в латентном состоянии.

Реактивация приводит ко второй фазе репликации в коже, когда вирус посредством антероградного аксонального транспорта достигает дерматома, иннервируемого инфицированным ганглием, вызывая локализованную везикулярную сыпь.

_{Модель жизненного цикла вируса ветряной оспы (VZV). Источник}

Клинические проявления ветряной оспы у непривитых

Зудящая сыпь — основной симптом ветряной оспы. Элементы сыпи появляются через 10-21 день после контакта с вирусом, волнообразно в течение 3-4 дней и проходят три стадии за 5-10 дней:

На теле появляются небольшие пятна. Они могут быть розовыми, красными или того же цвета, что и окружающая кожа

_{На первом фото грудь ребенка, которая покрыта более чем 40 розовыми и красными пятнами, некоторые из которых кажутся приподнятыми в центре. На втором фото пятна сыпи первой стадии на светло-коричневой коже: некоторые из них того же тона, что и окружающая кожа. На третьем фото несколько пятен на белой коже, которые находятся на стадии перехода на вторую стадию. На всех изображениях пятна меньше 1 см. Источник: NHS}

Уже через несколько часов пятна превращаются в папулы, а те, в свою очередь, через несколько часов превращаются в везикулы, которые вызывают сильный зуд.

_{Волдыри второй стадии ветряной оспы на коже разных оттенков: темно-коричневого, светло-коричневого и белого. Поверхность некоторых волдырей к концу второй стадии становится блестящей или белой. Источник: NHS}

Через 1-2 дня везикулы подсыхают и на их месте образуется корочка, которая самостоятельно отпадает. На месте корочки еще некоторое время остается пигментация. Рубцов, как правило, не образуется.

_{На фото людей с разным оттенком кожи показана ветряная оспа в третьей стадии: большинство везикул подсыхают, шелушатся, но под некоторыми еще остается жидкость. Источник: NHS}

До и после появления сыпи пациента могут беспокоить другие симптомы:

• повышение температуры до 37-38 °C;
• потеря аппетита;
• головная боль;
• общая слабость.

Сыпь выглядит одинаково у детей и взрослых. Но у взрослых обычно повышенная температура держится дольше, а пятен больше, чем у детей.

Клинические проявления ветряной оспы у привитых

Ветряная оспа у вакцинированных людей развивается после инфицирования «диким» штаммом вируса ветряной оспы, когда после вакцинации прошло более 42 дней. Чаще заболевают вакцинированные одной дозой, но даже у них ветряная оспа протекает легче, чем у невакцинированных:

• лихорадка до 38 °C или отсутствует;
• появляется меньше 50 элементов сыпи;
• везикул мало или они отсутствуют;
• пациенты выздоравливают быстрее, обычно в течение недели.

Поскольку симптомы у привитых людей часто бывают легкими, трудно поставить диагноз только по клиническим проявлениям. Поэтому при подозрении на ветряную оспу у вакцинированных стоит назначить лабораторное тестирование, чтобы предупредить пациентов об ограничении контактов. Лучший метод тестирования — ПЦР соскобов макулопапулезных поражений или везикулярной жидкости.

У каких пациентов выше вероятность тяжелого течения

К группе риска по тяжелому ветряной оспы относятся:

1. Люди с ослабленным иммунитетом, не болевшие и не вакцинированные против ветряной оспы, например, пациенты, принимающие иммунодепрессанты, пациенты с лейкемией или ВИЧ;
2. Новорожденные, матери которых болели ветряной оспой за пять дней до и через два дня после родов;
3. Недоношенные дети рожденные на сроке ≥28 недель, матери которых не имеют иммунитета к ветряной оспе и недоношенные дети рожденные на сроке менее 28 недель независимо от иммунитета их матерей к ветряной оспе;
4. Беременные женщины без иммунитета к ветряной оспе.

Эти группы людей подвержены риску диссеминации вируса ветряной оспы во внутренние органы, что приводит к пневмонии, гепатиту, энцефалиту и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии. У них может появиться атипичная сыпь с большим количеством поражений, а заболевание может длиться дольше двух недель. Новые элементы сыпи могут появляться дольше недели, в том числе на ладонях и подошвах и содержать кровь.

Терапия в амбулаторных условиях

Обычно ветряная оспа протекает в легкой форме и не требует госпитализации. Пациентам можно рекомендовать:

• пить больше жидкости, чтобы избежать обезвоживания;
• принимать парацетамол, чтобы снять жар и боль, но не чаще 3 раз в стуки;
• использовать охлаждающие крема, гели и растворы, например, с каламином. Смазывать везикулы зеленкой не рекомендуется, потому что она сушит кожу, может усилить раздражение и вызывать ожог;
• принимать антигистаминные препараты для облегчения зуда, например, лоратадин;
• мыться в прохладной воде каждые 3-4 часа, после чего промокать кожу насухо и не тереть;
• одеваться в свободную одежду;
• чаще подстригать ногти, чтобы не травмировать кожу и не занести инфекцию.

Противовирусные препараты могут помочь сократить количество сыпи и время лихорадки, но только в случае, если лечение начато в течение 24 часов после появления сыпи. Поэтому противовирусные препараты не являются необходимыми для всех пациентов. Назначить их позже может быть целесообразно пациентам из группы риска по тяжелому течению.

Также пациентам с высоким риском осложнений, которые контактировали с больными ветряной оспой, показано введение иммуноглобулина против ветряной оспы (VZIG), который содержит антитела против вируса ветряной оспы. Он обеспечивает пассивную иммунизацию.

Терапия в стационаре

Лечение в стационаре требуется новорожденным, матерям, у которых развилась ветряная оспа менее чем за 5 дней до или в течение 2 дней после родов и пациентам, у которых начались осложнения ветряной оспы. Самые частые из них:

• кожные инфекции;
• пневмония;
• энцефалит.

Терапия в стационаре включает изоляцию пациентов в бокс, симптоматическую терапию и внутривенное введение иммуноглобулина против ветряной оспы и противовирусных препаратов. Безопасная и эффективная этиотропная терапия в значительной степени способствовала снижению заболеваемости и смертности, связанных с ветряной оспой, в частности, среди населения с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты, лицензированные для лечения ветряной оспы, включают:

Лекарство	Пролекарство	Механизм действия, кем одобрено, показания
I. Аналоги нуклеозидов
		Ингибитор ДНК-полимеразы — терминатор цепи в месте включения Одобрено FDA Лечение и подавление инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы
		Ингибитор ДНК-полимеразы — терминатор цепи после включения и удлинения нескольких оснований. Одобрено FDA Лечение хронического течения ветряной оспы
	Перорально биодоступный	Включение в вирусную ДНК с некомпетентным к репликации вирусом Одобрено в некоторых странах Европы Лечение хронического течения ветряной оспы
II. Аналог нуклеотида
		Ингибитор ДНК-полимеразы — терминатор цепи после включения и удлинения нескольких оснований. Цидофовир: применение не по прямому назначению — лечение инфекций, вызванных резистентными к аналогам нуклеозидов вирусами ветряной оспы Бринцидофовир: прекращает развитие герпесвируса
III. Аналог пирофосфата
		Прямой ингибитор ДНК-полимеразы без включения Применение не по прямому назначению — лечение устойчивых к ацикловиру инфекций
IV. Ненуклеозидный аналог
	Перорально биодоступный	Ингибитор геликазы-примазы Одобрено только в Японии Лечение хронического течения ветряной оспы