Ветряная оспа во время беременности: возможные осложнения, профилактика и ведение пациентов

Какое влияние ветряная оспа может оказать на здоровье матери и исход родов?

Заражение ветряной оспой во время беременности влияет как на материнскую заболеваемость и смертность, так и на исход родов. Чаще всего ветрянка протекает в легкой форме и имеет благоприятный исход. В общей популяции серьезные осложнения возникают примерно в 2-6% случаев. При тяжелом течении могут развиваться вторичные бактериальные инфекции, пневмония, асептический менингит или энцефалит, церебральная атаксия и геморрагические осложнения. У беременных женщин риск тяжелых осложнений гораздо выше по сравнению с небеременными и достигает 10-20%. Некоторые исследователи выделяют отдельные факторы риска развития пневмонии у беременных женщин с ветряной оспой, такие как инфицирование в третьем семестре беременности, активное курение и распространенность кожной сыпи (более 100 очагов).

Начало пневмонии обычно не острое, поэтому его легко пропустить. Через 2-5 дней после появления экзантемы развивается непродуктивный кашель, который может быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности, требующей интенсивной терапии. Беременных женщин с респираторными симптомами или уже выявленной пневмонией следует срочно госпитализировать для наблюдения и начала противовирусной терапии. До 40% госпитализированных женщин могут нуждаться в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В тяжелых случаях, а именно у тех, кому требуется ИВЛ, уровень смертности без лечения составляет 20-45%. Сейчас, с учетом использования противовирусных препаратов, эта цифра снижена до 3-14%. Кроме того, повышается риск самопроизвольного аборта, особенно вследствие материнского сепсиса или гипоксии.

Другой важный вопрос, связанный с ветряной оспой у беременных — возможные осложнения у плода и ребенка и исход родов. Литературные данные указывают на повышенную частоту спонтанных преждевременных родов у беременных с ветряной оспой (14,3%) по сравнению с беременными без инфекции (5,6%, p = 0,05). Также сообщается о риске вертикальной передачи инфекции на внутриутробной стадии (врожденная инфекция), во время родов (перинатальная инфекция) или после рождения (постнатальная инфекция). Частота вертикальной передачи составляет около 25% до 20 недель беременности. Инфицирование ребенка ветряной оспой может приводить к гибели плода, аборту, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития и различным аномалиям развития, проявляющимся уже при рождении.

Как лечить ветряную оспу?

После того, как инфекция диагностирована, важно начать лечение как можно скорее. Для этого применяется противовирусная терапия в сочетании с иммуноглобулином против вируса ветряной оспы.

Доступные противовирусные препараты включают ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все эти лекарства имеют категорию В по классификации рисков для плода по FDA: исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было. Таким образом, применение этих препаратов у беременных возможно в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Возможно пероральное и внутривенное введение препаратов, в зависимости от тяжести инфекции.

Ацикловир представляет собой синтетический нуклеозидный аналог гуанина, обладающий высокой специфичностью в отношении клеток, инфицированных вирусом ветряной оспы или вирусом простого герпеса. Препарат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и останавливает репликацию вируса в инфицированных клетках. Поскольку пероральная форма ацикловира имеет низкую биодоступность, необходим его частый прием per os для достижения терапевтических уровней в крови. Оптимальная доза составляет 800 мг 5 раз в сутки per os в течение 7 дней.

Валацикловир и фамцикловир являются пролекарствами ацикловира и пенцикловира соответственно. Эти пролекарства имеют более длительный период полураспада и более высокую пероральную абсорбцию и биодоступность. Поэтому их можно принимать реже, что удобнее для пациента. Все беременные женщины должны получать валацикловир по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки.

По сравнению с плацебо противовирусная терапия сокращает продолжительность лихорадки и симптомов ветряной оспы у иммунокомпетентных взрослых, если ее начать в течение 24 часов после появления сыпи. При введении в течение 24 ч и до 72 ч после появления сыпи ацикловир эффективно снижает материнскую смертность и риск тяжелых осложнений, особенно при внутривенном введении. При развитии пневмонии, ассоциированной с ветряной оспой, оптимальная доза обычно составляет 10–15 мг/кг массы тела в/в каждые 8 ч в течение 5-10 дней.

Как упоминалось выше, противовирусную терапию можно назначать отдельно или в сочетании с иммуноглобулином в дозе 125 МЕ/10 кг массы тела.

Как предотвратить заболевание?

Активная профилактика с помощью живой аттенуированной вакцины проводится путем двухкратного введения вакцины и рекомендуется всем детям, подросткам и взрослым без признаков иммунитета к ветряной оспе. У вакцинированных людей течение болезни обычно крайне легкое, без лихорадки и с единичными высыпаниями (менее 50). Вводить вакцину также можно после контакта с вирусом, для предотвращения развития заболевания. Вакцина наиболее эффективна при введении в течение 3 дней после заражения.

Специалисты рекомендуют проводить профилактику при помощи вакцинации не только всем детям грудного возраста, но и женщинам детородного возраста, которые еще не были вакцинированы. Женщинам, которые не знают, была ли у них в детстве ветрянка, важно предложить скрининг на первом приеме у гинеколога, не дожидаясь контакта с вирусом.

Согласно исследованиям, у вакцинированных, заболевших ветряной оспой менее, чем через 42 дня после вакцинации, наблюдались легкое течение и низкая контагиозность заболевания, а риск осложнений отсутствовал.

Тем не менее этот метод противопоказан беременным, поскольку существует теоретический риск заражения плода ослабленным вирусом. Важно отметить, что женщинам детородного возраста следует избегать беременности в течение как минимум месяца после вакцинации.

Как можно предотвратить заражение ветряной оспой у беременных?

Золотым стандартом первичной профилактики является выявление женщин, не имеющих защитных антител (IgG серонегативных), путем рутинного проведения серологических тестов у женщин детородного возраста на этапе планирования беременности. К сожалению, в клинической практике многие женщины проходят этот тест только в первом триместре беременности во время первичного визита к гинекологу. Поскольку ветряная оспа представляет собой серьезную угрозу во время беременности, для клиницистов критически важно выявить беременных женщин без иммунитета и обеспечить им адекватную защиту.

Серонегативным беременным женщинам, которые подверглись контакту с инфицированным человеком, следует предложить профилактику иммуноглобулином — это позволяет предотвратить заболевание или снизить выраженность клинических проявлений. Если беременная женщина уже болела ветрянкой или имеет положительный серологический анализ IgG, такая профилактика не требуется. Наибольший эффект иммуноглобулин оказывает при его назначении в течение 72 часов после контакта с вирусом, хотя возможно назначение до 96 часов.

Далее представлен алгоритм действий при контакте беременной женщины с вирусом ветряной оспы.

 
 

Список использованных источников:

1. Parente, S. et al. Management of chickenpox in pregnant women: an Italian perspective //European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2018; 37 (9): 1603-1609.
2. Benoit, G. et al. Management of varicella-zoster virus primary infection during pregnancy: A national survey of practice //Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2015; 72: 4-10.
3. Harger, J. H. et al. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women //Obstetrics and gynecology. 2002; 100 (2): 260-265.
4. Pastuszak, A. L. et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy /The New England journal of medicine. 1994; 330 (13): 901-905.
5. Vázquez, M., Shapiro, E. D. Varicella vaccine and infection with varicella-zoster virus //The New England journal of medicine. 2005; 352 (5): 439-440.

 

Другие материалы на эту тему:

• Ведение острых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности
• Современная фетальная хирургия: особенности операций в материнской утробе
• Бронхиальная астма у беременных женщин: клиническое течение и влияние на исходы беременности