Ветряная оспа во время беременности: возможные осложнения, профилактика и ведение пациентов

  • Терапевты
  • Гинекологи
Все мы знаем, что ветрянка (или ветряная оспа) — распространенная детская инфекция. Даже далекие от медицины люди могут сказать, что это не опасная болезнь — ветрянкой чаще всего болеют дети, и болеют легко. Но далеко не все знают, что безопасное для детей заболевание у взрослых может протекать гораздо тяжелее. А у некоторых людей, в том числе у беременных и новорожденных, высок риск серьезных осложнений и смерти. Уже долгое время доступна профилактика ветряной оспы в виде вакцины. Но с учетом низкой приверженности к вакцинации в России все еще остается большое число беременных женщин, которые встречаются с этой инфекцией.

Что такое ветряная оспа?

Что такое ветряная оспа?

Ветряная оспа (или ветрянка) — это высоко контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы и характеризующееся везикулярной экзантемой и лихорадкой.

Какова этиология ветряной оспы?

Какова этиология ветряной оспы?

Возбудителем ветряной оспы является вирус Varicella Zoster из семейства Herpesviridae (Human herpesvirus 3). Этот вирус вызывает ветряную оспу при первом контакте с организмом человека. Выздоровление от первичной инфекции ветряной оспы обычно обеспечивает пожизненный иммунитет. Однако вирус ветряной оспы остается в ганглиях чувствительных нервов в латентном состоянии и может повторно активироваться в более позднем возрасте при снижении иммунитета, вызывая опоясывающий лишай.

Вирус распространен во всем мире и обычно передается от человека к человеку при прямом контакте с кожной сыпью или при вдыхании аэрозольных капель из дыхательных путей инфицированного человека. Реже инфекция распространяется при вдыхании аэрозольных капель из везикулярной жидкости экзантемы у больных ветрянкой или диссеминированным опоясывающим лишаем.

Инфицированный человек считается заразным за 1-2 дня до появления сыпи и до тех пор, пока все везикулы не покроются сухими струпьями. Обычно это происходит примерно через 5 дней после появления сыпи.

С учетом высокой контагиозности заболевания большинство людей заражается им в детстве, когда болезнь протекает в наиболее легкой форме. Ранее считалось, что к возрасту 12 лет более 95% населения уже имеют естественный иммунитет. Сейчас заболеваемость ветрянкой ниже, поскольку для ее профилактики доступна вакцина. Тем не менее из-за недоверия и низкой приверженности к вакцинам в нашей стране в последние годы первичное заражение вирусом чаще происходит у молодых взрослых и может отягощаться серьезными осложнениями и летальным исходом, особенно при заражении во время беременности.

Как проявляется ветрянка?

Как проявляется ветрянка?

Инкубационный период ветряной оспы составляет от 10 дней до 3 недель. Первыми признаками заболевания являются недомогание и лихорадка. Через 1-2 дня после этого появляется зудящая сыпь, которая превращается в волдыри, а затем в струпья. Сыпь обычно начинается на груди, спине и лице, а затем распространяется по всему телу. Высыпания могут длиться от 5 до 10 дней.

Как было сказано ранее, для детей инфекция обычно не опасна. Взрослые болеют более тяжело — с высокой лихорадкой и более частыми осложнениями. Наибольший риск осложнений возникает у беременных и новорожденных. Примерно у 10-20% беременных женщин, заболевших ветряной оспой, развивается опасная форма пневмонии.

Как ставится диагноз ветряной оспы?

Как ставится диагноз ветряной оспы?

Диагноз ветряной оспы чаще всего ставится клинически с учетом характера сыпи и эпидемиологических данных. Золотым стандартом лабораторного подтверждения диагноза ранее считалось исследование содержимого везикул. Тем не менее этот подход рутинно не используется, так как обнаружение вирусных антигенов с помощью иммунофлуоресценции имеет невысокую чувствительность, а более чувствительный метод культивирования вирусов длителен и трудоемок. Сегодня эталонным методом вирусологической диагностики является обнаружение вирусной ДНК с помощью ПЦР.

Серологические исследования также могут быть полезны в постановке диагноза. Антитела класса М (IgM) к вирусу ветряной оспы обычно появляются через 2-3 дня после появления сыпи и могут обнаруживаться в крови в течение нескольких месяцев. Повышение IgM также возможно при реинфекции или реактивации латентного вируса. Антитела IgG появляются примерно через 10 дней после инфицирования. Поэтому наличие в крови только IgM при соответствующей клинической картине, скорее всего, говорит об острой инфекции, а одновременное обнаружение IgM и IgG — о начале иммунного ответа. С другой стороны, выявление IgM и IgG ранее, чем через 10 дней после заражения, может говорить о предшествующем контакте и иммунитете к вирусу.

Таким образом, положительный результат IgM у человека с генерализованной сыпью может интерпретироваться как лабораторное подтверждение ветряной оспы. Тогда как положительный результат IgG не может быть использован изолированно для постановки диагноза.

  Класс IgM Класс IgG
Подверженность - -
Инфекция + -
Инфекция + + (более 10 дней после заражения)
Иммунитет - +

Какое влияние ветряная оспа может оказать на здоровье матери и исход родов?

Какое влияние ветряная оспа может оказать на здоровье матери и исход родов?

Заражение ветряной оспой во время беременности влияет как на материнскую заболеваемость и смертность, так и на исход родов. Чаще всего ветрянка протекает в легкой форме и имеет благоприятный исход. В общей популяции серьезные осложнения возникают примерно в 2-6% случаев. При тяжелом течении могут развиваться вторичные бактериальные инфекции, пневмония, асептический менингит или энцефалит, церебральная атаксия и геморрагические осложнения. У беременных женщин риск тяжелых осложнений гораздо выше по сравнению с небеременными и достигает 10-20%. Некоторые исследователи выделяют отдельные факторы риска развития пневмонии у беременных женщин с ветряной оспой, такие как инфицирование в третьем семестре беременности, активное курение и распространенность кожной сыпи (более 100 очагов).

Начало пневмонии обычно не острое, поэтому его легко пропустить. Через 2-5 дней после появления экзантемы развивается непродуктивный кашель, который может быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности, требующей интенсивной терапии. Беременных женщин с респираторными симптомами или уже выявленной пневмонией следует срочно госпитализировать для наблюдения и начала противовирусной терапии. До 40% госпитализированных женщин могут нуждаться в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В тяжелых случаях, а именно у тех, кому требуется ИВЛ, уровень смертности без лечения составляет 20-45%. Сейчас, с учетом использования противовирусных препаратов, эта цифра снижена до 3-14%. Кроме того, повышается риск самопроизвольного аборта, особенно вследствие материнского сепсиса или гипоксии.

Другой важный вопрос, связанный с ветряной оспой у беременных — возможные осложнения у плода и ребенка и исход родов. Литературные данные указывают на повышенную частоту спонтанных преждевременных родов у беременных с ветряной оспой (14,3%) по сравнению с беременными без инфекции (5,6%, p = 0,05). Также сообщается о риске вертикальной передачи инфекции на внутриутробной стадии (врожденная инфекция), во время родов (перинатальная инфекция) или после рождения (постнатальная инфекция). Частота вертикальной передачи составляет около 25% до 20 недель беременности. Инфицирование ребенка ветряной оспой может приводить к гибели плода, аборту, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития и различным аномалиям развития, проявляющимся уже при рождении.

Как лечить ветряную оспу?

Как лечить ветряную оспу?

После того, как инфекция диагностирована, важно начать лечение как можно скорее. Для этого применяется противовирусная терапия в сочетании с иммуноглобулином против вируса ветряной оспы.

Доступные противовирусные препараты включают ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все эти лекарства имеют категорию В по классификации рисков для плода по FDA: исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было. Таким образом, применение этих препаратов у беременных возможно в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Возможно пероральное и внутривенное введение препаратов, в зависимости от тяжести инфекции.

Ацикловир представляет собой синтетический нуклеозидный аналог гуанина, обладающий высокой специфичностью в отношении клеток, инфицированных вирусом ветряной оспы или вирусом простого герпеса. Препарат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и останавливает репликацию вируса в инфицированных клетках. Поскольку пероральная форма ацикловира имеет низкую биодоступность, необходим его частый прием per os для достижения терапевтических уровней в крови. Оптимальная доза составляет 800 мг 5 раз в сутки per os в течение 7 дней.

Валацикловир и фамцикловир являются пролекарствами ацикловира и пенцикловира соответственно. Эти пролекарства имеют более длительный период полураспада и более высокую пероральную абсорбцию и биодоступность. Поэтому их можно принимать реже, что удобнее для пациента. Все беременные женщины должны получать валацикловир по 1 г 3 раза в сутки в течение 7 дней или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки.

По сравнению с плацебо противовирусная терапия сокращает продолжительность лихорадки и симптомов ветряной оспы у иммунокомпетентных взрослых, если ее начать в течение 24 часов после появления сыпи. При введении в течение 24 ч и до 72 ч после появления сыпи ацикловир эффективно снижает материнскую смертность и риск тяжелых осложнений, особенно при внутривенном введении. При развитии пневмонии, ассоциированной с ветряной оспой, оптимальная доза обычно составляет 10–15 мг/кг массы тела в/в каждые 8 ч в течение 5-10 дней.

Как упоминалось выше, противовирусную терапию можно назначать отдельно или в сочетании с иммуноглобулином в дозе 125 МЕ/10 кг массы тела.

Как предотвратить заболевание?

Как предотвратить заболевание?

Активная профилактика с помощью живой аттенуированной вакцины проводится путем двухкратного введения вакцины и рекомендуется всем детям, подросткам и взрослым без признаков иммунитета к ветряной оспе. У вакцинированных людей течение болезни обычно крайне легкое, без лихорадки и с единичными высыпаниями (менее 50). Вводить вакцину также можно после контакта с вирусом, для предотвращения развития заболевания. Вакцина наиболее эффективна при введении в течение 3 дней после заражения.

Специалисты рекомендуют проводить профилактику при помощи вакцинации не только всем детям грудного возраста, но и женщинам детородного возраста, которые еще не были вакцинированы. Женщинам, которые не знают, была ли у них в детстве ветрянка, важно предложить скрининг на первом приеме у гинеколога, не дожидаясь контакта с вирусом.

Согласно исследованиям, у вакцинированных, заболевших ветряной оспой менее, чем через 42 дня после вакцинации, наблюдались легкое течение и низкая контагиозность заболевания, а риск осложнений отсутствовал.

Тем не менее этот метод противопоказан беременным, поскольку существует теоретический риск заражения плода ослабленным вирусом. Важно отметить, что женщинам детородного возраста следует избегать беременности в течение как минимум месяца после вакцинации.

Как можно предотвратить заражение ветряной оспой у беременных?

Как можно предотвратить заражение ветряной оспой у беременных?

Золотым стандартом первичной профилактики является выявление женщин, не имеющих защитных антител (IgG серонегативных), путем рутинного проведения серологических тестов у женщин детородного возраста на этапе планирования беременности. К сожалению, в клинической практике многие женщины проходят этот тест только в первом триместре беременности во время первичного визита к гинекологу. Поскольку ветряная оспа представляет собой серьезную угрозу во время беременности, для клиницистов критически важно выявить беременных женщин без иммунитета и обеспечить им адекватную защиту.

Серонегативным беременным женщинам, которые подверглись контакту с инфицированным человеком, следует предложить профилактику иммуноглобулином — это позволяет предотвратить заболевание или снизить выраженность клинических проявлений. Если беременная женщина уже болела ветрянкой или имеет положительный серологический анализ IgG, такая профилактика не требуется. Наибольший эффект иммуноглобулин оказывает при его назначении в течение 72 часов после контакта с вирусом, хотя возможно назначение до 96 часов.

Далее представлен алгоритм действий при контакте беременной женщины с вирусом ветряной оспы.

Ветряная оспа во время беременности: возможные осложнения, профилактика и ведение пациентов, фото 1
 
 

Список использованных источников:

  1. Parente, S. et al. Management of chickenpox in pregnant women: an Italian perspective //European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2018; 37 (9): 1603-1609.
  2. Benoit, G. et al. Management of varicella-zoster virus primary infection during pregnancy: A national survey of practice //Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2015; 72: 4-10.
  3. Harger, J. H. et al. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women //Obstetrics and gynecology. 2002; 100 (2): 260-265.
  4. Pastuszak, A. L. et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy /The New England journal of medicine. 1994; 330 (13): 901-905.
  5. Vázquez, M., Shapiro, E. D. Varicella vaccine and infection with varicella-zoster virus //The New England journal of medicine. 2005; 352 (5): 439-440.
 

Вам может быть интересно

Кишечные бактерии могут накапливать лекарственные препараты

Актуальное

Новое исследование, финансируемое показало, что лекарства могут накапливаться в кишечных бактериях и изменять бактериальную функцию, потенциально снижая эффективность препаратов.

Читать статью

Использование искусственного интеллекта для анализа изображений в программах скрининга рака груди: систематический обзор точности тестов

Актуальное

В 2015 году у 2,4 миллиона женщин диагностирован рак груди. Основной метод диагностики — маммография. Но пропущенными остаются от 15% до 34% злокачественных опухолей. В мире стали изучать возможности искусственного интеллекта в скрининге рака груди.

Читать статью

Нейрокогнитивные последствия длительного ковида

Актуальное

Негативные последствия для здоровья острой коронавирусной инфекции уже достаточно изучены, но мало известно о долгосрочных последствиях этого заболевания. Рассказываем о них в этом материале.

Читать статью

Мигрень. Консенсусное заявление Американского общества головной боли

Актуальное

Обновленная информация о мигрени от Американского общества по головной боли

Читать статью

Краткая история пластической хирургии

Ликбез

Люди с давних пор пытались изменить свою внешность из-за последствий болезней или исключительно в эстетических целях. Пластическая хирургия зародилась тысячелетия назад. В тексте расскажем, как развивалось это направление.

Читать статью

Статины могут играть роль в профилактике рака

Актуальное

Новое исследование Университета Гонконга подтверждает идею о том, что статины могут играть роль в профилактике рака.

Читать статью

Вышла вторая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Актуальное

С мая пользователи платформы Медицина360 могут бесплатно стать слушателями курса об особенностях общения между врачами и пациентами.

Читать статью

Общение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха

Будни врача

Эффективное общение врача с пациентом — ключевой фактор для построения доверительных отношений с пациентом. Рассказываем в карточках, как выстраивать профессиональную коммуникацию.

Читать статью

7 сериалов, фильмов и книг для гастроэнтерологов и других специалистов

Актуальное

В регулярной рубрике мы делимся подборками фильмов, сериалов, книг о врачах разных специальностей.

Читать статью

Как врачу защититься от инфекций на рабочем месте?

Будни врача

Вне зависимости от сезона и эпидемиологической ситуации врач рискует заразиться от пациента инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Сделали для Вас понятную инфографику о том, как врачу защитить себя от болезней на рабочем месте.

Читать статью

Как появилась терапия? Кто считается первым врачом-терапевтом?

Ликбез

Термин «внутренние болезни» определяет область медицины, изучающую этиологию, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов.

Читать статью

Юридические аспекты в сфере вспомогательных репродуктивных технологий

Ликбез

Число бесплодных браков в России растет. 17-24% пар не могут самостоятельно завести детей. При этом государство реализует программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Рассмотрим юридические аспекты, касающиеся этого вопроса.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять