27 января 2022

235

Воспалительные заболевания кишечника: виды терапии

Слайд-шоу

27 января 2022

235

На что направлено лечение ВЗК?

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой группу идиопатических заболеваний, вызванных нарушением регуляции иммунного ответа на кишечную микрофлору. Двумя основными типами ВЗК являются язвенный колит, который ограничен слизистой оболочкой толстой кишки, и болезнь Крона, при которой может наблюдаться трансмуральное поражение любого сегмента желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Хронический характер заболеваний и периодические рецидивы значительно снижают качество жизни таких пациентов и требуют активной помощи специалистов.

Как и при других хронических заболеваниях, двумя основными целями терапии являются достижение (индукция) ремиссии и предотвращение обострений ВЗК (поддержание ремиссии). Так как в патогенезе ВЗК основную роль играет нарушение иммунного ответа, для лечения используются препараты, имеющие иммуносупрессивное действие и блокирующие развитие воспаления. Помимо терапии, направленной на заживление слизистой оболочки, лечение пациентов с ВЗК включает также симптоматическую помощь.

В дополнение к консервативному лечению ВЗК многим пациентам необходимо хирургическое лечение по различным показаниям. Кроме того, алгоритм ведения пациентов при разных ВЗК может отличаться.

Какие препараты используются для лечения ВЗК?

Следующие препараты могут использоваться у пациентов с ВЗК:

  • производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месаламин, балсалазид, олсалазин);
  • антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин);
  • ГКС (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, преднизолон, будесонид, дексаметазон);
  • иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин, тофацитиниб);
  • биологические агенты, включая ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол), антитела против интегрина (натализумаб), ингибиторы интерлейкинов 12 и 23 (устекинумаб);
  • антагонисты Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин);
  • ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол магния, рабепразол натрия, пантопразол);
  • противодиарейные средства (дифеноксилат и атропин, лоперамид, холестирамин);
  • антихолинергические спазмолитические средства (дицикломин, гиосциамин).

Что из себя представляет симптоматическая терапия?

Клинические проявления ВЗК, а также побочные эффекты лечения могут стать причиной различных осложнений, контроль и купирование которых значительно улучшают качество жизни.

Одним из самых частых симптомов является диарея. Тем не менее, лечения антидиарейными средствами, такими как лоперамид или атропин, у пациентов с активным воспалением как правило следует избегать, поскольку эти препараты могут спровоцировать токсический мегаколон у лиц со значительным воспалением толстой кишки. Следует избегать и других антихолинергических агентов, тогда как спазмолитические препараты могут быть полезны для облегчения симптомов.

Другой важной проблемой является остеопороз, развивающийся примерно у 40% пациентов в связи с приемом глюкокортикостероидов (ГКС), а также вследствие снижения всасывания кальция из-за поражения слизистой оболочки кишки. Всем пациентам, принимающим ГКС дольше трех месяцев, а также женщинам в постменопаузе в обязательном порядке проводится исследование плотности костной ткани. При значительном снижении плотности костей назначают лечение бисфосфонатами и препаратами кальция.

Для профилактики язв желудка на фоне приема ГКС применяют ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов.

Каковы основные принципы медикаментозной терапии ВЗК?

При легкой форме ВЗК может применяться поэтапный подход с эскалацией режима лечения. До тех пор, пока не будет достигнут оптимальный ответ. Однако заболевание средней или тяжелой степени требует более агрессивного начального лечения для предотвращения кишечных осложнений, снижения частоты хирургических вмешательств и госпитализаций.

Лечение при легкой форме начинают с аминосалицилатов. На первом этапе лечения пациентов с болезнью Крона возможно также назначение метронидазола и ципрофлоксацина по показаниям (перианальная локализация воспаления, воспалительные новообразования).

При отсутствии эффекта второй линией терапии являются ГКС, которые, как правило, обеспечивают быстрое облегчение симптомов и значительное уменьшение воспаления. Средняя доза преднизолона, необходимая для купирования обострения, составляет 10-40 мг/день. При тяжелых обострениях иногда требуется повышение дозы до 60 мг/день. После появления клинического ответа дозу снижают до полной отмены. Преимущество стероидов в том, что они действуют быстро и эффективны при острых приступах, однако они бесполезны для поддержания ремиссии и зачастую вызывают неприятные побочные реакции.

Иммуносупрессоры и биологические препараты назначаются пациентам при частых обострениях и необходимости длительного приема ГКС (более нескольких недель в году), а также в случаях, когда снижение дозы стероидов вызывает рецидив симптомов (стероидозависимые пациенты) или стероиды не действуют совсем (резистентность к стероидам).

Препараты из разных терапевтических классов могут использоваться аддитивно.

Этапы лечения легких форм ВЗК обобщены в таблице ниже:

Этап Группа препаратов Применение
I аминосалицилаты (перорально, клизмы, суппозитории) Лечение обострений и поддержание ремиссии; более эффективны при язвенном колите
IA Антибиотики: умеренно используются при ЯК (ограниченная эффективность, повышенный риск развития антибиотикоассоциированного псевдомембранозного колита) При болезни Крона чаще всего используется при перианальной локализации, развитии свищей и интраабдоминальных воспалительных образований
II Кортикостероиды (внутривенно, перорально, местно, ректально) Только при обострениях ВЗК
III Иммуномодуляторы и биопрепараты Эффективны для стероидсберегающего действия при рефрактерных заболеваниях, а также первичного лечения свищей и поддержания ремиссии у пациентов с непереносимостью или отсутствием ответа на аминосалицилаты
IV Препараты на этапе клинических испытаний При отсутствии других терапевтических опций

У пациентов с заболеванием средней и тяжелой степени или высоким риском осложнений рекомендуется подход с ранним введением более сильных препаратов, таких как анти-TNF-агенты и иммуносупрессоры. Считается, что этот метод обеспечивает более раннюю и более полную ремиссию, чем поэтапная терапия, что приводит к предотвращению осложнений и улучшению результатов лечения.

После индукции ремиссии необходимо ее поддерживать. Общее эмпирическое правило заключается в том, что после достижения ремиссии следует продолжать прием лекарств, использовавшихся для ее достижения, за исключением стероидов, прием которых следует постепенно снижать, поскольку они не эффективны для поддержания ремиссии, а их длительное применение приводит к серьезным побочным эффектам.

Когда используют хирургическое лечение?

Хирургическое лечение чаще применяют при язвенном колите, так как резекция пораженного участка кишки может приводить к полному излечению. При болезни Крона этот метод менее эффективен в связи с частыми рецидивами и невозможностью полностью удалить пораженную область ЖКТ, так как болезнь Крона может поражать любой сегмент ЖКТ, от ротовой полости до анального отверстия.

Хирургическое вмешательство пациентам с язвенным колитом назначают при неэффективности консервативных методов, а также при дисплазии толстой кишки или наличии злокачественных новообразований. Приблизительно 25-30% пациентов могут нуждаться в оперативном лечении. Показаниями к колэктомии являются:

  1. Воспаление, не купируемое медикаментами.
  2. Предраковые изменения (дисплазия высокой степени или многоочаговая дисплазия низкой степени, подтвержденная двумя патологоанатомами).
  3. Непереносимость медикаментозной терапии.
  4. Токсический мегаколон.
  5. Перфорация кишечника.

В настоящее время двумя наиболее распространенными вариантами оперативного вмешательства являются проктоколэктомия с формированием илеостомы и тотальная проктоколэктомия с образованием подвздошно-анального анастомоза.

Хирургическое вмешательство при болезни Крона чаще всего проводится у пациентов с осложнениями основного заболевания (например, стриктурами или свищами). Приблизительно 70% пациентов с поражением илеоцекальной области нуждаются в оперативном лечении. Чаще всего выполняется консервативная резекция пораженного участка (возможна даже изолированная стриктуропластика) с максимальным сохранением длины кишечника на случай, если в будущем потребуется дополнительные операции.

Хотя хирургическое вмешательство является важным методом лечения болезни Крона, пациенты должны знать, что оно не является куративным, так как рецидив рано или поздно происходит у всех пациентов. Эндоскопические признаки рецидива воспаления присутствуют у 93% пациентов уже через 1 год после операции.

Может ли изменение образа жизни влиять на течение ВЗК?

Изменение образа жизни может принести пользу пациентам с болезнью Крона. В первую очередь это отказ от курения. Употребление табака связано с увеличением числа и тяжести обострений болезни Крона, и лишь отказа от курения иногда бывает достаточно для достижения ремиссии при рефрактерной форме заболевания.

Диета при язвенном колите не влияет на воспалительную активность, однако низкое количество волокон может способствовать снижению частоты дефекации и улучшению общего самочувствия. С другой стороны, при болезни Крона отсутствие энтерального питания может снизить воспаление и часто используется при обострении заболевания.

Также было показано, что физическая активность улучшает качество жизни, включая качество сна, энергетические ресурс, эмоциональное и физическое состояние, поэтому она может быть ограничена только при плохом самочувствии в связи с общей слабостью или диареей.

 

Список использованных источников

  1. Amezaga AJ, Van Assche G. Practical approaches to «top-down» therapies for Crohn's disease//Curr Gastroenterol Rep. 2016;18 (7): 35.
  2. Wright E. K., Ding N. S., Niewiadomski O. Management of inflammatory bowel disease //The Medical Journal of Australia. 2018;209. (7): 318-323.
  3. Lichtenstein G. R. et al. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease //Gastroenterology. 2006;130 (3): 935-939.
  4. Ford A. C. et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis //Official journal of the American College of Gastroenterology. 2011;106 (4): 590-599.
  5. Kornbluth A. et al. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American college of gastroenterology, practice parameters committee //Official journal of the American College of Gastroenterology. 2010;105 (3): 501-523.
  6. Kiran R. P. et al. The role of primary surgical procedure in maintaining intestinal continuity for patients with Crohn's colitis //Annals of surgery. 2011;253 (6): 1130-1135.
  7. Johannesson E. et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial //Official journal of the American College of Gastroenterology. 2011;106 (5): 915-922.
 

Вам может быть интересно

Что раздражает врача-невролога в работе

Будни врача

Среди врачей регулярно проводят опросы на тему того, что их раздражает.

Читать статью

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Актуальное

В середине прошлого века ученые считали, что синтетические вещества лишь в редких случаях нарушают работу гормональной системы. Все изменилось. Делимся мнением современной науки по этой теме.

Читать статью

СРК и неалкогольная жировая болезнь печени. Есть ли связь?

Ликбез

Казалось бы, синдром раздраженного кишечника и неалкогольная жировая болезнь печени — совершенно разные заболевания. Но в их патогенезе много общего, что и натолкнуло ученых на мысль об их связи.

Читать статью

Жизнь с болезнью Крона. История пациента

Актуальное

Поборов страх и неуверенность в положительном результате лечения, можно ли переломить ход заболевания только с помощью коррекции питания и образа жизни?

Читать статью

Массовая вакцинация от ВПЧ привела к резкому снижению заболеваемости раком шейки матки в Великобритании

Актуальное

Исследование, опубликованное в журнале The Lancet в начале ноября 2021 года и финансируемое благотворительной организацией Cancer Research UK, подтверждает эффективность вакцины против ВПЧ в качестве средства профилактики рака шейки матки.

Читать статью

Как сообщить плохие новости?

Будни врача

Как рассказать пациенту или его близким о страшном заболевании? Как помочь успокоиться, услышать и принять информацию? Предлагаем вам небольшой пошаговый гайд, который поможет организовать и провести продуктивную беседу с пациентом и его близкими.

Читать статью

Новый метод проведения эндоскопии кишечника

Актуальное

США внедрили в практику использование нового метода проведения эндоскопии кишечника, который не требует визита пациента в медицинское учреждение.

Читать статью

Полипрагмазия. Клинический случай

Будни врача

Пожилой пациент принимал более 80 лекарств одновременно. Клинический случай разбирает врач-геронтолог.

Читать статью

Как питание может защитить наше здоровье и нашу планету?

Актуальное

Как наше питание влияет на окружающую среду? Этот вопрос активно обсуждался на прошедшем конгрессе Nutrition. Делимся с вами основными заключениями

Читать статью

Неврологические осложнения и исходы бактериальных менингитов у взрослых

Актуальное

Эпидемиология бактериального менингита изменилась: возрастное распределение сместилось в сторону взрослых. Возможные исходы заболевания — то, о чем врачи должны знать и предупреждать своих пациентов в случае отказа от лечения.

Читать статью

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось

Актуальное

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось ранее. Исследователи ставят под сомнение убеждение, что иммунные клетки ведут себя одинаково, вне зависимости от места нахождения в организме.

Читать статью

БА и ХОБЛ: как лечить?

Актуальное

В этом году GINA и GOLD обновили свои рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять