Врожденный токсоплазмоз: современные аспекты диагностики и лечения

  • Терапевты
  • Гинекологи
Паразит Toxoplasma gondii — один из наиболее распространенных в мире: по данным ВОЗ, им заражены около 30% населения планеты. Заражение может происходить через экскременты инфицированных кошек, воду и мясо или трансплацентарно, если мать заражается во время беременности. В большинстве случаев у матери инфекция протекает в легкой форме и она может не подозревать о ней. При этом миграция инфекции может вызвать серьезные проблемы у будущего ребенка. Разбираемся, какие меры по диагностике и лечению врожденного токсоплазмоза предпринимаются в последние годы.

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза

Клинические проявления различаются по частоте встречаемости и тяжести в разных регионах мира. Исследователи связывают это с наличием нескольких групп штаммов токсоплазм и разницей во времени инфицирования: чем раньше срок, на котором произошло заражение, тем тяжелее симптомы. Самые распространенные для всех штаммов клинические проявления включают:

 

Группа признаков Клинические проявления
Глазные признаки
  1. Амблиопия
  2. Катаракта
  3. Хориоретинит
  4. Хориоретинальные рубцы
  5. Хориоретинальный отек
  6. Хориоидальные неоваскулярные мембраны
  7. Отслойка задней гиалоидной мембраны
  8. Ирит
  9. Лейкокория
  10. Макулярный отек
  11. Микрофтальмия
  12. Нистагм
  13. Некротический ретинит
  14. Атрофия зрительного нерва
  15. Отек диска зрительного нерва
  16. Отслойка сетчатки
  17. Косоглазие
  18. Нарушение зрения
  19. Витрит
Признаки ЦНС
  1. Мозговые массы
  2. Плеоцитоз ликвора, повышенный белок, эозинофилия, гипогликорахия
  3. Задержка психомоторного развития
  4. Гипотония или аномальный мышечный тонус)
  5. Внутричерепные кальцинаты
  6. Макроцефалия или микроцефалия
  7. Обструктивная гидроцефалия
  8. Паралич
  9. Нейросенсорная тугоухость
  10. Эпилепсия
  11. Спастичность
  12. Широкий спектр проявлений от массивной острой энцефалопатии до малозаметных неврологических симптомов.
Дополнительные признаки
  1. Анемия
  2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
  3. Гепатит
  4. Печеночные кальцинаты
  5. Гепатомегалия или гепатоспленомегалия
  6. Желтуха
  7. Лимфаденопатия
  8. Миокардит
  9. Пневмонит
  10. Преждевременные роды
  11. Сыпь (петехиальная, черничная сыпь, пурпура, макулопапулезная)
  12. Сепсисоподобное заболевание
  13. Спленомегалия
  14. Нестабильность температуры (гипотермия или гипертермия)
  15. Тромбоцитопения
Признаки на УЗИ плода
  1. Асцит
  2. Эхогенная кишка
  3. Гибель плода
  4. Гидроцефалия
  5. Водянка плода
  6. Гепатоспленомегалия
  7. Внутричерепные уплотнения/кальцинаты 
  8. Внутрипеченочные уплотнения/кальцинаты
  9. Задержка внутриутробного развития
  10. Перикардиальные и/или плевральные выпоты
  11. Гиперплотность плаценты, увеличение толщины плаценты

У многих новорожденных с субклинической инфекцией при рождении впоследствии происходит развитие симптомов врожденного токсоплазмоза. Самые частые из них — глазные. Врожденная инфекция часто протекает бессимптомно до второго или третьего десятилетия жизни, но в это время поражение глаз нарастает.

Диагностика врожденного токсоплазмоза

Диагностика врожденного токсоплазмоза

Диагноз токсоплазмоз обычно ставится путем обнаружения токсоплазмоспецифических антител IgG, IgM, IgA или IgE. Существует несколько видов исследований, которые помогают обнаружить эти антитела в течение нескольких недель после заражения:

  • тест на краситель Сабина-Фельдмана (DT);
  • непрямой флуоресцентный тест на антитела (IFA);
  • иммуноферментные анализы (ИФА, иммуноблоты);
  • реакция агглютинации;
  • тест на авидность.

Серологические тесты не всегда достоверно отражают наличие или отсутствие инфекции: они могут давать ложно отрицательные результаты у пациентов с иммуносупрессией. Из-за персистенции цист токсоплазмы и антител при бессимптомных хронических инфекциях у лиц с иммунодефицитом, положительными результатами ПЦР и серологических исследований результаты диагностических тестов нужно рассматривать совместно с клинической картиной.

ПЦР-тестирование сыворотки крови также не является «золотым стандартом», потому что паразитемия наблюдается редко, и даже отрицательный ПЦР не исключает активной инфекции.

Диагноз можно также подтвердить гистологически, когда паразит обнаружен в окрашенных срезах тканей, спинномозговой жидкости или другом материале, который был взят во время биопсии. Но этот метод используется редко из-за сложности получения материала.

Тестирование беременных. «Золотой стандарт» для определения токсоплазменной инфекции у беременных — иммуноферментный анализ. Но существуют различия в диагностической эффективности серологических скрининговых тестов, поэтому исследователи предлагают считать тест положительным или отрицательным после того, как идентичные результаты получены как минимум в трех из четырех анализов.

Пренатальное тестирование инфекции у плода. Исследователи считают наиболее информативным ПЦР-тестирование амниотической жидкости. Его используют во время диагностики инфекции плода после обнаружения острой инфекции у матери. Как правило, ПЦР-тест следует проводить как минимум через четыре недели после острой инфекции у матери и на сроке ≥18 недель беременности.

Тестирование новорожденных. Рекомендация врачей — проводить тестирование новорожденных с высоким подозрением на врожденный токсоплазмоз как можно раньше. «Золотой стандарт» — серологическое тестирование.

Антитела IgM и IgA не проникают через плаценту, они отражают реакцию младенца на инфекцию T. gondii. Поэтому положительный результат реакции агглютинации на Toxoplasma IgM новорожденных в возрасте пяти дней и старше, и/или положительный результат на Toxoplasma IgA в возрасте 10 дней и старше — считаются диагностическим признаком врожденного токсоплазмоза, если у ребенка был получен положительный результат любого серологического теста на Toxoplasma IgG.

Результаты серологических тестов у детей в возрасте до 10 дней могут быть ложноположительными из-за контаминации крови новорожденного материнской кровью, из-за подтекания материнско-плодовой крови. Поэтому тестирование нужно повторить через неделю или две, если ребенок младше пяти дней.

Кроме того, ложноположительные результаты тестов могут возникать после переливания крови или введения иммуноглобулина, поэтому их нужно повторить не менее чем через 1–2 недели.

Неонатальные тесты на антитела IgM и/или IgA к токсоплазме могут не выявить примерно от 20% до 50% случаев врожденного токсоплазмоза, при этом самые высокие показатели ложноотрицательных результатов зарегистрированы в странах Западной Европы, где младенцы подвергались дородовому лечению, а самые низкие ложноотрицательные результаты зарегистрированы в США, где у большинства младенцев с врожденным токсоплазмозом матери не получали дородового лечения.

Ложноотрицательные результаты могут возникать в случае, когда ребенок был инфицирован на ранних сроках гестации, потому что реакция антител IgM и/или IgA может исчезнуть к моменту родов. В то же время, инфицирование на поздних сроках беременности, дает отрицательные результаты реакции агглютинации из-за задержки продукции антител. В таких случаях стоит рассмотреть возможность повторного тестирования через 2–4 недели после рождения и каждые четыре недели после этого до достижения трехмесячного возраста.

Вакцины при вертикальной инфекции

Вакцины при вертикальной инфекции

Вакцинация матери — один из способов создать иммунную защиту не только во время беременности, но и для будущего ребенка. В настоящее время изучаются следующие типы вакцин против инфекции Toxoplasma gondii:

  1. Живые аттенуированные вакцины.
  2. Рекомбинантные белковые вакцины.
  3. ДНК-вакцины.
  4. Экзосомные вакцины.
  5. Вакцины на основе наночастиц.

Ни одна из описанных вакцин до сих пор не смогла полностью защитить новорожденных от вертикальной передачи T. gondii, даже если обеспечивала полиантигенный стимул. Отсутствие эффективных подходов к вакцинации — следствие недостатка знаний о защитных иммунных механизмах, действующих на границе между матерью и плодом, особенно в децидуальной оболочке и плаценте.

Исследования показали, что наиболее перспективны живые аттенуированные вакцины, которые, не только обеспечивают защиту от внешних инфекций, но и могут также защищать, по крайней мере частично, от инфекций, передающихся вертикально.

Лечение

Лечение

Рекомендуемые в настоящее время препараты для лечения токсоплазмоза нацелены на тахизоитную стадию паразита и не уничтожают инцистированных паразитов в тканях. Поэтому лечение происходит длительное время.

Дородовое ведение беременных. Метаанализ индивидуальных данных пациентов европейских данных международного консорциума SYROCOT, опубликованный в 2007 году, выявили, что при своевременном начале дородового лечения в течение трех недель после сероконверсии у матери вероятность ПМР была на 52% ниже, по сравнению с отсроченным лечением.

Поэтому лечение беременной женщины нужно начинать как можно раньше. Исследователи рекомендуют два варианта:

  1. Терапия спирамицином, если мать была инфицирована незадолго до зачатия или до 18 недели беременности, а инфекция у плода не подтверждается, потому что спирамицин с трудом проникает через плаценту и не является надежным средством для лечения инфекции у плода. Он уменьшает вероятность передачи инфекции плоду и наиболее эффективен, если его начать в течение восьми недель после сероконверсии.
  2. Пириметамин или сульфадиазин, если мать была инфицирована на сроке >18 недель беременности. Пириметамин и сульфадиазин проникают через плаценту и, если произошло инфицирование плода, есть вероятность, что лечение будет эффективным и для него. Пириметамин — антагонист фолиевой кислоты и может вызывать дозозависимую супрессию костного мозга, поэтому его нужно назначать в комплексе с препаратами фолиевой кислоты.

Послеродовое ведение новорожденных. Центр токсоплазмоза Чикагского университета и Европейские центры токсоплазмоза предложили протокол послеродового ведения детей с врожденным токсоплазмозом:

  • пириметамин: 2 мг/кг в день перорально, два раза в день в течение первых двух дней; затем с третьего дня до двух месяцев (или шести месяцев при наличии симптомов) по 1 мг/кг в день, перорально, каждый день; затем по 1 мг/кг в сутки внутрь три раза в неделю;
  • сульфадиазин: 100 мг/кг в день перорально, два раза в день;
  • фолиевая кислота (лейковорин): 10 мг три раза в неделю.

Эти же центры предлагают программу мониторинга для наблюдения за новорожденными.

Диагностика при рождении включает:

  • узи головы;
  • офтальмологическое обследование:
  • анализ крови на токсоплазму (IgM, IgA и IgG);
  • паразитологические исследования плаценты/пуповинной крови.

Новорожденные с маловероятной токсоплазменной инфекцией:

  • в любом случае должны пройти полные клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследования при рождении;
  • решение об отсрочке послеродового лечения следует принимать с осторожностью;
  • последующее серологическое обследование необходимо делать каждые 4–6 недель до тех пор, пока антитела IgG к токсоплазме не перестанут определяться. Если результат анализа IgG становится отрицательным — нужно подтвердить этот отрицательный результат повторным тестированием в следующие 4–6 недель;
  • педиатрический осмотр и оценка неврологического развития каждые три месяца в течение как минимум года.

Новорожденные с подтвержденной токсоплазменной инфекцией:

  • клиническое + серологическое наблюдение каждые три месяца на втором году жизни;
  • клиническое + серологическое наблюдение каждые шесть месяцев на третьем году жизни;
  • последующее клиническое + серологическое наблюдение ежегодно, на неопределенный срок, по решению врача;
  • педиатрический осмотр и оценка неврологического развития каждые три месяца в течение как минимум года;
  • если документально подтвержден рецидив заболевания глаз, уже после периода новорожденности, лечение следует возобновить на три месяца пириметамином/сульфадиазином;
  • если задокументирован серологический рикошет, но без сопутствующих симптомов рецидива, например, без рецидива заболевания глаз, лечение не показано.
 

Список использованных источников 

  1. Оценки Всемирной организации здравоохранения глобального и регионального бремени 11 паразитарных болезней пищевого происхождения. URL: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001920 (дата обращения 27.06.2022)
  2. Диагностика, лечение и профилактика врожденного токсоплазмоза в США. URL: https://publications.aap.org/pediatrics/article/139/2/e20163860/59988/Diagnosis-Treatment-and-Prevention-of-Congenital?_ga=2.245427008.532256383.1656160454-1698068403.1653726540?autologincheck=redirected (дата обращения 29.06.2022)
  3. CDC информация для медицинских работников: токсоплазмоз. URL: https://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/ (дата обращения 29.06.2022)
  4. Диагностика токсоплазмоза и типирование Toxoplasma gondii. URL: https://parasitesandvectors.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13071-015-0902-6 (дата обращения 30.06.2022)
  5. Точность полимеразной цепной реакции в реальном времени для выявления Toxoplasma gondii в амниотической жидкости. URL: https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2010/04000/Accuracy_of_Real_Time_Polymerase_Chain_Reaction.9.aspx (дата обращения 30.06.2022)
  6. Скрининг на врожденный токсоплазмоз: точность тестов на иммуноглобулин М и иммуноглобулин А после рождения. URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1258/096914107780154440 (дата обращения 30.06.2022)
  7. Результаты лечения врожденного токсоплазмоза, 1981–2004 гг.: Национальное совместное исследование врожденного токсоплазмоза в Чикаго. URL: https://academic.oup.com/cid/article/42/10/1383/277874 (дата обращения 01.07.2022)
  8. Вакцины против врожденного токсоплазмоза: достижения и перспективы. URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.621997/full#B1 (дата обращения 01.07.2022)
 

Вам может быть интересно

Как появилась терапия? Кто считается первым врачом-терапевтом?

Ликбез

Термин «внутренние болезни» определяет область медицины, изучающую этиологию, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов.

Читать статью

Воспалительные заболевания кишечника: виды терапии

Актуальное

Воспалительные заболевания кишечника, язвенный колит и болезнь Крона, значительно снижают качество жизни пациентов и требуют активной помощи специалистов. Рассказываем о существующих видах терапии.

Читать статью

Коморбидные состояния при заболеваниях печени

Актуальное

Некоторые коморбидные заболевания не очевидны, однако их нельзя исключать при ведении пациентов. Это касается и больных с различными хроническими заболеваниями печени. Основные связи и их особенности показываем на инфографике.

Читать статью

Ведение острых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности

Будни врача

Обзор рекомендаций по ведению острых сердечно-сосудистых осложнений во время беременности, на основании доступной литературы и мнения экспертов.

Читать статью

Аллерген-специфическая иммунотерапия: показания и препятствия для назначения

Актуальное

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — единственный метод лечения аллергии, который не только облегчает симптомы, но и сохраняет толерантность к аллергенам после курса лечения. Рассказываем, когда можно рекомендовать АСИТ.

Читать статью

Вышла четвертая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Ликбез

Четвертая лекция курса посвящена директивным пациентам, которым присущи жажда влияния и контроля над ситуацией.

Читать статью

Ветряная оспа во время беременности: возможные осложнения, профилактика и ведение пациентов

Актуальное

Ветряная оспа у взрослых может протекать гораздо тяжелее. А у некоторых людей, в том числе у беременных и новорожденных, высок риск серьезных осложнений и смерти. В этом материале рассказываем о последствиях и способах избежать заражения.

Читать статью

Первое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

Ликбез

Метод, при котором пациенты случайным образом разделены на 2 группы и ни врач, ни сами пациенты не знают, кто получает лекарство, а кто — плацебо. Мы разобрались в том, кто первый провел такое исследование и что узнали в его результате.

Читать статью

Европейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых

Переводы

Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей и предотвращение аспирации. Однако обильный, продолжительный, непрерывный кашель является распространенной жалобой, от которой страдает 5-10% взрослого населения.

Читать статью

Ученые рассматривают возможность нехирургического лечения эндометриоза с помощью магнитных наночастиц

Актуальное

Исследователи рассматривают возможность нехирургического удаления эндометриоидных поражений с помощью магнитных наночастиц. Расказываем о результатах лечения без хирургического вмешательства, которое, возможно, будет применяться повсеместно.

Читать статью

Нарушения функции глотания после инсульта: методы реабилитации и помощь пациентам

Актуальное

Треть пациентов, которые поступают на реабилитацию после инсульта, имеют нарушения функции глотания.

Читать статью

Вышла пятая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Актуальное

На платформе Медицина360 продолжается бесплатный курс об особенностях общения между врачами и пациентами.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять