Вторичная профилактика камнеобразования

Чем вторичная профилактика отличается от первичной?

Прежде всего стоит разобраться в чем разница между первичной и вторичной профилактикой. 

Первичная профилактика — мероприятия, направленные на предупреждение развития заболевания. Она включает в себя:
 

• снижение влияния вредных факторов на организм человека;
• проведение экологического и санитарно-гигиенического скрининга;
• рациональный режим труда и отдыха;
• рациональное и качественное питание;
• формирование здорового образа жизни;
• проведение иммунопрофилактики различных групп населения.

Один из главных компонентов первичной профилактики — формирование здорового образа жизни.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, что снижает инвалидизацию и преждевременную смертность.

Вторичная профилактика включает в себя:
 

• целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, направленное на коррекцию образа жизни для предотвращения ухудшения здоровья;
• обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;
• диспансерные медицинские осмотры для оценки динамики состояния здоровья, развития заболеваний;
• курсы профилактического лечения и целевого оздоровления  (лечебное питание, физкультура, медицинский массаж). 

Таким образом, вторичная профилактика позволяет идентифицировать патологию на ранних стадиях, предотвратить ее прогрессирование и развитие осложнений.

Как часто развиваются рецидивы ЖКБ?

Холелитиаз является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Европе и других развитых странах и затрагивает до 20% населения. Желчнокаменная болезнь — это наиболее частая патология желудочно-кишечного тракта, с которой пациенты поступают в больницы в европейских странах.

Число больных хроническим калькулезным холециститом в РФ составляет около 12-20%. Острый холецистит по частоте занимает второе место после аппендицита, составляя 10% всех ургентных заболеваний. В 85-90% случаев острого холецистита в желчном пузыре обнаруживаются камни, а сам приступ желчной колики примерно в 2/3 случаев является рецидивирующим проявлением ЖКБ. 

Доказанными (1, 2) факторами риска рецидива ЖКБ являются:
 

• некорректное питание;
• увеличение массы тела;
• резкое снижение массы тела;
• отсутствие физической нагрузки;
• беременность. 

Пациенты должны знать об особенностях течения данной патологии и получать рекомендации, направленные на снижение риска рецидива ЖКБ. 

В чем заключается вторичная профилактика?

Вторичная профилактика ЖКБ должна быть комплексной. Всесторонний подход позволит предотвратить прогрессирование заболевания, рецидивы и оперативное лечение. 

Нормализация питания

Рациональное питание при ЖКБ является одним из главных методов предотвращения рецидивов. Пациентам стоит полностью пересмотреть свои пищевые привычки и внести коррективы в режим и характер питания. 

Данной группе пациентов противопоказано применение экстремальных, строгих диет, значительное ограничение себя в пище. 

Рекомендована диета с высоким содержанием клетчатки и кальция. Она снижает уровень гидрофобных желчных кислот в желчных путях. Также важен регулярный режим питания. Пациенты с ЖКБ должны питаться 5 раз в день небольшими порциями, чтобы предотвратить застой в желчном пузыре за счет регулярного выброса желчи. Оба аспекта играют профилактическую роль при ЖКБ. 

Также вероятность рецидивов желчнокаменной болезни значительно увеличивается при употреблении типичных западных гиперкалорийных диет, включая потребление жирного и жареного мяса. Следовательно, пациентам с ЖКБ рекомендовано сокращение общего количества потребляемых калорий.

Фрукты и овощи, богатые клетчаткой показаны данной группе пациентов, но целесообразность полноценного перехода на вегетарианскую диету остается спорной. Рекомендовано ввести в рацион растительные масла, особенно оливковое. Недавние исследования показали, что умеренное потребление оливкового масла (около 2 столовых ложек в день) может снизить риск образования и роста камней в желчном пузыре. Исследователи обнаружили, что частота образования камней в желчном пузыре относительно низка среди людей, живущих в районах с высоким потреблением оливкового масла. Также имеются убедительные данные (1, 2) о пользе поли- и мононенасыщенных жиров, содержащихся в орехах. 

Также есть данные о пользе лецитина. Это вещество содержится в ряде продуктов, включая соевые бобы, овсянку, яйца, молоко, арахис, капусту и шоколад. Кроме того, он используется в качестве загустителя в мороженом и майонезе.

Контроль массы тела

Пациентам с ЖКБ для предотвращения рецидивов необходимо не только предупреждать набор массы тела, но и контролировать скорость ее потери. 

Если потеря веса происходит быстро (то есть более 1,5 кг в неделю), риск образования камней в желчном пузыре значительно возрастает. Это относится к пациентам, начинающим очень низкокалорийную диету (т.е. менее 800 ккал в день)  или перенесшим бариатрическую операцию. Общий риск снижается, когда масса тела стабилизируется примерно через 24 месяца. 

Циклическое изменение веса также представляет собой независимый фактор риска образования желчных камней. Избыточный биосинтез de novo холестерина и выведение холестерина с желчью являются двумя основными патогенетическими факторами. Поэтому данным пациентам необходимо придерживаться определенных рекомендаций по контролю массы тела. 

Рекомендуется поддерживать скорость потери веса менее 1,5 кг в неделю. Риск развития симптоматических камней в желчном пузыре снижается, если подвижность желчного пузыря улучшается за счет соответствующего содержания жира в рационе (не менее 7 г / день).  

Физическая активность

Исследования показали, что физическая активность защищает от образования камней в желчном пузыре (1, 2, 3) и снижает риск появления симптоматических камней примерно на 30% (1, 2, 3). В недавнем проспективном когортном исследовании по расходам энергии и кардиореспираторной пригодности в выборку были включены в общей сложности 25 639 добровольцев в возрасте от 40 до 74 лет. Их поделили на 4 группы по возрастающей физической активности и наблюдали в течение 14 лет на предмет наличия симптоматических камней в желчном пузыре. Самый высокий уровень физической активности был связан с 70% снижением риска появления симптоматических камней в желчном пузыре.

Потенциальные положительные эффекты физической активности на образование камней в желчном пузыре и связанные с ними осложнения подтверждаются патогенетическими механизмами. Гиперинсулинемия способствует поглощению холестерина печенью, предрасполагая к повышенной секреции билиарного холестерина и снижению секреции желчных кислот (оба состояния предрасполагают к перенасыщению холестерином литогенной желчи). Напротив, регулярные упражнения снижают уровень инсулина, резистентность к инсулину, триглицеридемию и зависимую от жирных кислот гиперсекрецию муцина желчного пузыря. Кроме того, во время физической активности уровень холестерина ЛПВП в сыворотке повышается, что является маркером увеличения обратного транспорта холестерина в печень. 

Дополнительный эффект физической активности включает прокинетический эффект на кишечник и холецистокинин-зависимое сокращение желчного пузыря. Следовательно, важность поддержания идеальной массы тела и регулярной физической активности должна быть усилена среди населения в целом, поскольку общие положительные эффекты физической активности на здоровье сердечно-сосудистой системы выходят за рамки защитного воздействия на образование желчных камней.

Медикаментозные средства 

Урсодезоксихолевая кислота является препаратом выбора при проведении вторичной профилактики ЖКБ. Это конкуретный ингибитор эндогенных ЖК на всех уровнях их физиологического действия от молекулярного до системного. Длительный прием гидрофильных УДХК приводит к повышению ее содержания в пуле ЖК от исходных 5 до 40–90%, а в печеночной ткани – до 30%. Это снижает уровень более токсичных гидрофобных ЖК (в первую очередь за счет холевой). Проявление лечебных эффектов УДХК многогранны:
 

• Липолитический эффект. При приеме УДХК отмечены уменьшение степени насыщения холестерином желчи со снижением ее литогенности, стимуляция выхода холестерина из конкрементов в желчь. 
• Антихолестатическое воздействие. Осуществляется за счет усиления синтеза и активации выведения из гепатоцита жирных кислот. Это стимулирует экзоцитоз в гепатоцитах, усиливает бикарбонатный холерез, приводящий к выведению гидрофобных ЖК в кишечник, а также увеличивает сократительную активность желчных протоков.
• Гипохолестеринемический эффект. Благодаря УДХК снижается всасывания холестерина в кишечнике, а также уменьшается синтез холестерина в печени.

Таким образом, УДХК может использоваться для медикаментозного литолиза и эффективной вторичной профилактики ЖКБ. 

Несмотря на все преимущества, у УДХК достаточно слабый противовоспалительный эффект. Чтобы решить эту проблему, ее можно объединить с глицирризиновой кислотой (ГК). 

В контексте применения при ЖКБ среди известных эффектов глицирризиновой кислоты наибольший интерес представляют противовоспалительный, гепатопротекторный и антифибротический.

Противовоспалительное действие ГК связано с ингибированием медиаторов воспаления — IL-1β, IL-6, TNF-α, простагландина Е2, а также с антиоксидантным эффектом, выражающимся в ингибировании реактивных кислородных частиц. Гепатопротекторное действие реализуется через угнетение некроза и апоптоза клеток печени за счет подавления активности TNF-α и каспазы-3 соответственно. 

Эффективность комбинации ГК и УДХК для перорального литолиза обусловлена возможностью суммирования их фармакологических эффектов. УДХК преимущественно оказывает воздействие на местный обмен холестерина и желчных кислот. Тем самым она влияет непосредственно на процесс камнеобразования и способствует растворению камней. Что касается глицирризиновой кислоты, то она формирует благоприятные условия для реализации литолитического действия первого компонента. Так, местный противовоспалительный эффект служит дополнительным защитным фактором в отношении литогенеза и триггером для литолиза. 

Препаратом, сочетающим в себе УДХК и глицирризиновую кислоту является «Фосфоглив УРСО». Он положительно показал себя в ряде исследований и показан для перорального литолиза холестериновых камней при ЖКБ. Этот препарат способствует быстрому разрешению холестаза, редукции билиарного сладжа и уменьшению напряженности процессов фиброгенеза.