Выбор алгоритма для ведения пациентов с постковидным синдромом: патогенетический и симптоматический подходы к реабилитации

  • Терапевты
  • Пульмонологи
Вскоре после появления COVID-19 и получения первых наблюдений стало ясно, что некоторые пациенты, вне зависимости от тяжести заболевания в остром периоде и объема оказанной помощи, страдают от различных изнурительных симптомов в течение многих месяцев после первоначального заражения. Почти у 70% людей через 3-6 месяцев после появления первых симптомов инфекции SARS-CoV-2 наблюдается поражение одного или нескольких органов. Из-за масштабов распространения COVID-19 от его последствий страдают миллионы людей на планете. В этом тексте рассказываем о подходах к реабилитации после перенесенного заболевания.

Что же такое постковидный синдром?

Что же такое постковидный синдром?

Постковидный синдром имеет множество неспецифических симптомов, совпадает по проявлениям с другими постинфекционными синдромами и до сих пор не имеет четких критериев, поэтому неоднозначно воспринимается многими врачами. Однако 25 февраля 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала существование постковидных проблем и опубликовала заявление профессора Mартина Макки о длительном течении COVID-19. После этого научные сообщества разных стран, в том числе России, опубликовали свои рекомендации по лечению постковидного синдрома.

Российские ученые определяют постковидный синдром как клиническое состояние, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением и характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой, кожными васкулитами, иногда — психическими отклонениями и нарушениями функций отдельных органов.

Согласно определению Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), постковидный синдром — это признаки и симптомы, которые развиваются в период коронавирусной инфекции или после нее, продолжаются больше 12 недель и не объясняются альтернативными диагнозами.

Также выделяют «долгий» COVID-19 — период после острого COVID-19, но менее 12 недель.

У кого обычно развивается постковидный синдром?

У кого обычно развивается постковидный синдром?

Считается, что наличие предшествующих заболеваний легких, пожилой возраст и ожирение являются факторами риска развития постковидного синдрома. Также предрасполагающими факторами могут стать такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), злокачественные новообразования, хронические заболевания печени и наличие трансплантированных органов. Пациенты женского пола, перенесшие COVID-19, были более подвержены развитию таких симптомов, как утомляемость, беспокойство и депрессия при наблюдении в течение 6 месяцев.

Как может проявляться постковидный синдром?

Как может проявляться постковидный синдром?

Постковидный синдром представляет собой мультисистемное заболевание, которое обычно поражает дыхательную, сердечно-сосудистую и кроветворную системы. У некоторых пациентов наблюдается вовлечение нервной, выделительной, эндокринной и других систем, а также психиатрические проявления.

В одном обсервационном когортном исследовании изучались жалобы 488 пациентов после госпитализации с острым COVID-19 в течение 60 дней наблюдения. Наиболее частыми симптомами оказались одышка, кашель, потеря вкуса или обоняния. Эти жалобы предъявляли 32% пациентов. Среди этих пациентов также оказались высокими частота повторных госпитализаций (15%) и уровень смертности (6,7%). В другом исследовании, проводившем наблюдение 110 пациентов с COVID-19 после выписки из стационара в течение 90 дней, наиболее частыми жалобами были усталость и одышка (39%), а также нарушение сна (24%), боль в груди (12%) и кашель (11%).

Постковидный синдром может поражать практически любые органы и системы. Часто это зависит от сопутствующих заболеваний, однако иногда проявления могут быть непредсказуемыми. Многие долгосрочные осложнения COVID-19 нам еще предстоит увидеть.

Основные симптомы по системам представлены в таблице:

Система органов Проявления
Дыхательная система Одышка, кашель, кислородная зависимость, трудности с отлучением от искусственной вентиляции легких или НИВЛ, фиброзные изменения легких, снижение диффузионной способности и снижение выносливости, тромбо.
Сердечно-сосудистая система Одышка, утомляемость, миокардит, снижение сердечного резерва, нарушение регуляции сердечно-сосудистой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вегетативная дисфункция, аритмии, тромботические осложнения.
Выделительная система При тяжелой форме COVID-19 часто наблюдалось времнное снижение функции почек с необходимостью заместительной почечной терапии.
Эндокринная система Диабетический кетоацидоз, подострый тиреоидит и тиреоидит Хашимото
Психические нарушения Посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, когнитивные нарушения.
Дети Мультисистемный воспалительный синдром у детей — новая клиническая форма, характеризующаяся лихорадкой, полиорганной дисфункцией, повышенными маркерами воспаления, наблюдаемыми у лиц моложе 21 года с недавней или текущей инфекцией SARS-CoV-2.

Как установить диагноз постковидного синдрома?

Как установить диагноз постковидного синдрома?

Учитывая, что постковидный синдром COVID-19 является развивающейся клинической единицей, в настоящее время нет четких критериев для установки диагноза. Поэтому постковидный синдром является диагнозом исключения. Соответственно в зависимости от предъявляемых жалоб необходимо выполнить полное обследование пораженных органов и систем и провести тщательный дифференциальный диагноз.

В том числе рекомендуется:

  • исключить повторное инфицирование SARS-CoV-2 и другие инфекции;
  • провести рутинное лабораторное обследование, включая общий и биохимический анализ крови;
  • по показаниям оценить уровень С-реактивного белка, тропонина, ферритина, фибриногена, показатели коагулограммы;
  • при выраженных респираторных симптомах провести МСКТ легких или КТ-ангиографию;
  • по показаниям провести ЭКГ и эхокардиографию сердца для исключения ССЗ;
  • при неврологических и психических нарушениях рассмотреть проведение КТ/МРТ головного мозга.

Какой подход применяют к лечению постковидного синдрома?

Какой подход применяют к лечению постковидного синдрома?

Разнообразие проявлений и клинических форм заболевания требует индивидуализированной терапии и междисциплинарного подхода для решения как клинических, так и психологических проблем. Универсального лечения не существует. Алгоритм лечения должен строиться на основании синдромно-патогенетического подхода для достижения максимально высокого результата в зависимости от набора симптомов и с учетом их патогенеза. Не менее важно максимально улучшить качество жизни, используя симптоматический подход.

Основные принципы лечения и реабилитации постковидного синдрома включают:

  • коррекцию и контроль сопутствующих состояний, таких как диабет, хроническая болезнь почек, гипертония;
  • самоконтроль пациентов при помощи основных устройств: тонометра, пульсоксиметра, глюкометра;
  • сбалансированное питание, поддержание надлежащей гигиены сна, ограничение алкоголя и отказ от курения;
  • при необходимости — адекватное обезболивание;
  • при переносимости — структурированную программа упражнений, состоящая из аэробных и силовых компонентов.

Какие могут быть варианты лечения?

Какие могут быть варианты лечения?

Пациентам со стойкими остаточными легочными симптомами будет полезна легочная реабилитация, а также вакцинация против гриппа и пневмококка. Некоторые исследователи предполагают эффективность стероидов у данной группы пациентов.

Пациенты с известными ССЗ после COVID-19 должны находиться под пристальным наблюдением кардиолога. Важно повторно провести функциональную оценку сердца и скорректировать терапию. Учитывая повышенную заболеваемость миокардитом у пациентов с COVID-19, по показаниям возможно проведение МРТ сердца.

Несмотря на то, что COVID-19 приводит к состоянию гиперкоагуляции, в настоящее время нет единого мнения относительно пользы профилактики венозной тромбоэмболии после перенесенной инфекции. Текущие рекомендации CHEST рекомендуют антикоагулянтную терапию в течение как минимум 3 месяцев у пациентов с COVID-19, у которых развился проксимальный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии.

Учитывая обширную неврологическую симптоматику при постковидном синдроме, важно провести как можно раньше неврологический осмотр для разработки оптимального плана реабилитации. Также необходимо выявлять психологические проблемы, такие как тревога, депрессия, бессонница, посттравматическое стрессовое расстройство, и при наличии показаний направлять пациентов к специалистам по поведенческому здоровью.

Какой прогноз у таких пациентов?

Какой прогноз у таких пациентов?

Прогноз этой новой клинической формы неизвестен и, вероятно, зависит от тяжести клинических симптомов, лежащих в основе сопутствующих заболеваний и реакции на лечение. Необходимы дополнительные клинические исследования, в которых оценивают пациентов после COVID-19, чтобы понять продолжительность и долгосрочные последствия этого нового клинического состояния.

 

Список использованных источников

  1. Айнабекова Б. А. и др. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021; 7-8: 1-96.
  2. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. (2020). National Institute for Health and Care Excellence (NICE). URL: https://www.guidelinesinpractice.co.uk/infection/key-learning-points-updated-nice-guidance-on-managing-long-covid/456680.article (дата обращения 18.09.2022).
  3. Halpin S., O'Connor R., Sivan M. Long COVID and chronic COVID syndromes //Journal of medical virology. 2021; 93 (3): 1242-1243.
  4. Williamson E. J. et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY //Nature. 2020; 584 (7821): 430-436.
  5. Huang C. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study //The Lancet. 2021; 397 (10270): 220-232.
  6. Chopra V. et al. Sixty-day outcomes among patients hospitalized with COVID-19 //Annals of internal medicine. 2021; 174 (4): 576-578.
  7. Arnold D. T. et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort //Thorax. 2021; 76 (4): С. 399-401.
  8. Greenhalgh T. et al. Management of post-acute covid-19 in primary care //bmj. 2020; 370: m3026.
  9. Váncsa S. et al. Repeated SARS-CoV-2 positivity: analysis of 123 cases //Viruses. — 2021; 13 (3): 512.
  10. Raghu G., Wilson K. C. COVID-19 interstitial pneumonia: monitoring the clinical course in survivors //The Lancet Respiratory Medicine. 2020; 8 (9): 839-842.
  11. Mendelson M. et al. Long-COVID: An evolving problem with an extensive impact //SAMJ: South African Medical Journal. 2021; 111 (1): 10-12.
  12. Myall K. J. et al. Persistent post—COVID-19 interstitial lung disease. An observational study of corticosteroid treatment //Annals of the American Thoracic Society. 2021; 18 (5): 799-806.
  13. Moores L. K. et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report //Chest. 2020; 158 (3): 1143-1163.
 

Вам может быть интересно

БА и ХОБЛ: как лечить?

Актуальное

В этом году GINA и GOLD обновили свои рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Читать статью

Как частной клинике перейти на ЭДО

Актуальное

Переход на электронный документооборот сулит не только избавление от бумажной рутины, но и оптимизацию обмена медицинскими данными между учреждениями. Рассказываем, как внедрить ЭДО в частной клинике.

Читать статью

Вышла четвертая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Ликбез

Четвертая лекция курса посвящена директивным пациентам, которым присущи жажда влияния и контроля над ситуацией.

Читать статью

Острый эпидидимоорхит: социальный и медицинский аспекты

Актуальное

Эпидидимоорхит сопровождается болью и воспалением яичка и его придатка. Этиология, диагностика и лечение различаются в зависимости от особенностей жизни пациента и сопутствующих заболеваний. Разбираемся, как аспекты могут помочь при оказании помощи.

Читать статью

Ключевые методы лечения аллергии во время беременности в современной медицине

Актуальное

Беременность может осложняться впервые возникшим или уже существующим аллергическим заболеванием. С учетом ограниченных возможностей использования лечебных методов, эта группа пациентов вызывает особое беспокойство врачей.

Читать статью

ЭКО при миоме матки. Это реально?

Ликбез

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — один из самых перспективных методов для терапии бесплодия, благодаря которому на свет появилось уже несколько миллионов детей.

Читать статью

Токофобия — необоснованный страх беременности и родов. Что это за состояние и почему оно возникает

Ликбез

По данным Мэйва О’Конэлла и соавт., необоснованный страх перед беременностью и родами испытывает каждая седьмая женщина.

Читать статью

Связь между психическими заболеваниями и смертностью при эпилепсии

Актуальное

У людей с эпилепсией риск смерти выше, а сама диагноз связан с высоким уровнем психических заболеваний и суицидов. Недавнее исследование помогло выделить основные причины смерти пациентов с эпилепсией.

Читать статью

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось

Актуальное

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось ранее. Исследователи ставят под сомнение убеждение, что иммунные клетки ведут себя одинаково, вне зависимости от места нахождения в организме.

Читать статью

Алгоритм обследования и ведения необследованных пациентов с симптомами диспепсии на амбулаторном этапе

Будни врача

Простой алгоритм выбора тактики ведения первичного пациента с симптомами диспепсии в 3 этапа.

Читать статью

Викторина: Редкий случай

Актуальное

В мире много редких вещей. Буквы, минералы, животные, люди, заболевания… Проверьте себя в викторине, какие из редких фактов Вы знаете!

Читать статью

Нейроиммунная связь, регулирующая зуд при атопическом дерматите

Актуальное

Век назад дерматит был известен как «нейродермит»: уже тогда ученые предполагали, что существует тесная связь между нервной и иммунной системами. Последние исследования ее подтверждают. Подробнее об этом — в тексте.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять