Высокопоточная назальная оксигенотерапия с неинвазивной вентиляцией легких у иммуноскомпрометированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью

Терапевты
Пульмонологи
Ревматологи

Несмотря на то, что неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) рекомендуется иммуноскомпрометированным пациентам с острой дыхательной недостаточностью в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), она может оказать негативное влияние на состояние наиболее тяжелых пациентов. Высокопоточная назальная оксигенация (ВПНО) самостоятельно является альтернативным методом снижения смертности. В исследовании, которое стало основой для этой статьи, сравнивается влияние изолированной ВПНО и чередования ВПНО и НИВЛ на уровень смертности на 28-й день.

Острая дыхательная недостаточность как причина госпитализации

Количество людей с ослабленным иммунитетом растет во всем мире, на их долю приходится около 20% госпитализаций в ОРИТ. Острая дыхательная недостаточность — основная причина госпитализаций у этой категории пациентов, а смертность в случаях, когда нужна инвазивная вентиляция легких (ИВЛ), превышает 50%. Поэтому не вызывает сомнения необходимость определения наиболее адекватной стратегии оксигенации, позволяющей избежать интубации у пациентов с ослабленным иммунитетом и острой дыхательной недостаточностью.

НИВЛ ограничивает функцию дыхания у больных с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью и улучшает оксигенацию по сравнению с традиционной оксигенотерапией. Международные клинические рекомендации от 2017 года предлагают НИВЛ в качестве терапии первой линии у иммуноскомпрометированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью, что было подкреплено метаанализом рандомизированных исследований от 2020 года. Однако у пациентов с энергичными дыхательными актами НИВЛ может причинить вред, увеличивая транспульмональное давление и дыхательный объем, что приводит к усугублению исходного повреждения легких и повышению риска интубации. И хотя использование НИВЛ было поддержано двумя небольшими рандомизированными исследованиями, проведенными в начале 2000-х годов, данная тактика была оспорена в крупномасштабном рандомизированном исследовании, которое не обнаружило никаких преимуществ НИВЛ по сравнению с кислородной терапией, таким образом, исключая НИВЛ из лечебной тактики по оксигенации таких пациентов. Вывод о такой возможности объясняется снижением риска интубации и риска смертности интубированных пациентов — возможно, за счет более грамотного использования инфузионной терапии, переливания крови и ее компонентов, предотвращения перегрузки жидкостью, более качественного лечения инфекции или более широкого использования иммуномодулирующей терапии.

ВПНО в настоящее время широко используется для лечения острой дыхательной недостаточности. Как и НИВЛ, она облегчает дыхательную функцию и улучшает оксигенацию по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Метаанализы показали, что ВПНО может снизить частоту интубирования и смертность пациентов по сравнению с традиционной кислородной терапией у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью и даже по сравнению с НИВЛ. Тем не менее, результаты исследований иммунокомпетентных пациентов могут быть неприменимы к пациентам с ослабленным иммунитетом, поскольку иммуноскомпрометированные пациенты имеют более тяжелое состояние, чаще имеют двусторонние инфильтративные изменения на рентгенограмме грудной клетки, зачастую имеют трудно определяемые причины дыхательной недостаточности, повышенный риск полирезистентной микрофлоры и злокачественных новообразований, что может привести к увеличению смертности после интубации. Кроме того, ретроспективный характер исследований, обработанных в метаанализе, означает, что однозначных выводов об эффективности ВПНО по сравнению с НИВЛ у иммуноскомпрометированных пациентов сделать невозможно.

Далее будут представлены результаты исследования, в котором авторы стремились определить, снижает ли чередование НИВЛ с ВПНО по сравнению с самостоятельной ВПНО уровень смертности на 28-й день у пациентов с ослабленным иммунитетом, поступивших в ОРИТ в связи с острой дыхательной недостаточностью.

Материалы и методы исследования

Работа FLORALI-IM представляет собой многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Критерии включения и исключения из исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Критерии включения и критерии исключения в исследовании FLORALI-IM.

Критерии включения	Критерии исключения
Острая дыхательная гипоксемическая недостаточность: частота дыхания не менее 25 в минуту; отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) к вдыхаемой фракции кислорода (FiO2) ≤ 300 мм рт. ст. при стандартной оксигенотерапии (скорость потока кислорода ≥10 л/ мин), при ВПНО или с НИВЛ. Иммуносупрессия (один из следующих критериев): гематологическое злокачественное новообразование (активное или ремиттирующее <5 лет); аллогенная трансплантация стволовых клеток в течение последних 5 лет; активный солидный рак; лейкопения < 1 г/л или нейтропения ≤ 0,5 г/л, вызванные химиотерапией, трансплантацией паренхиматозных органов, синдромом приобретенного иммунодефицита, системными стероидами ≥ 0,5 мг/кг в день (в эквиваленте преднизолона) в течение не менее 3 недель или приемом иммунодепрессантов или иммуномодулирующих препаратов.	парциальное давление углекислого газа > 50 мм рт.ст.; пациенты, которым НИВЛ может принести большую пользу (т. е. пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями легких, с кардиогенным отеком легких или после операции); пациенты с тяжелой степенью шока, определяемой как вазопрессорная доза более 0,3 мкг/кг в минуту (эквивалентная норэпинефрину) для поддержания систолического артериального давления > 90 мм рт.ст.; лица с нарушением сознания с оценкой по шкале комы Глазго 12 или ниже; пациенты, у которых есть острая необходимость в интубации (например, остановка дыхания или сердца, паузы дыхания с потерей сознания или одышкой, тяжелая гипоксемия, определяемая как SpO2 < 90%, несмотря на максимальную кислородную поддержку); лица с противопоказаниями к НИВЛ в соответствии с Французской консенсусной конференцией (т. е. отказ пациента, кардиореспираторная остановка, кома, недренированный пневмоторакс, не разрешившаяся рвота, обструкция верхних дыхательных путей, кровавая рвота или тяжелая травма лица).

Критерии включения

Критерии исключения

Острая дыхательная гипоксемическая недостаточность:

частота дыхания не менее 25 в минуту;
отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) к вдыхаемой фракции кислорода (FiO2) ≤ 300 мм рт. ст.
при стандартной оксигенотерапии (скорость потока кислорода ≥10 л/ мин), при ВПНО или с НИВЛ.

Иммуносупрессия (один из следующих критериев):

гематологическое злокачественное новообразование (активное или ремиттирующее <5 лет);
аллогенная трансплантация стволовых клеток в течение последних 5 лет;
активный солидный рак;
лейкопения < 1 г/л или нейтропения ≤ 0,5 г/л, вызванные химиотерапией, трансплантацией паренхиматозных органов, синдромом приобретенного иммунодефицита, системными стероидами ≥ 0,5 мг/кг в день (в эквиваленте преднизолона) в течение не менее 3 недель или приемом иммунодепрессантов или иммуномодулирующих препаратов.

парциальное давление углекислого газа > 50 мм рт.ст.;
пациенты, которым НИВЛ может принести большую пользу (т. е. пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями легких, с кардиогенным отеком легких или после операции);
пациенты с тяжелой степенью шока, определяемой как вазопрессорная доза более 0,3 мкг/кг в минуту (эквивалентная норэпинефрину) для поддержания систолического артериального давления > 90 мм рт.ст.;
лица с нарушением сознания с оценкой по шкале комы Глазго 12 или ниже;
пациенты, у которых есть острая необходимость в интубации (например, остановка дыхания или сердца, паузы дыхания с потерей сознания или одышкой, тяжелая гипоксемия, определяемая как SpO2 < 90%, несмотря на максимальную кислородную поддержку);
лица с противопоказаниями к НИВЛ в соответствии с Французской консенсусной конференцией (т. е. отказ пациента, кардиореспираторная остановка, кома, недренированный пневмоторакс, не разрешившаяся рвота, обструкция верхних дыхательных путей, кровавая рвота или тяжелая травма лица).

Пациенты были распределены в соотношении 1:1 в две группы:

Только ВПНО (группа ВПНО).
НИВЛ, чередующаяся с ВПНО (группа НИВЛ).

Далее участники были стратифицированы в соответствии с центром и типом иммуносупрессии. Пациентам, определенным в группу ВПНО, непрерывно проводилась ВПНО со скоростью потока газа 60 л/мин или максимально допустимой через нагретый увлажнитель. Пациентам, отнесенным к группе НИВЛ, НИВЛ была инициирована первым сеансом не менее 4 часов до клинического улучшения (по оценке лечащего врача), а затем применялась сеансами минимальной продолжительностью 12 часов в сутки. НИВЛ выполнялась в режиме контроля доставки дыхательной смеси по давлению с защитными настройками, т.е. объемом менее 8 мл/кг прогнозируемой массы тела, — для того чтобы избежать избыточного инспираторного транспульмонального давления из-за снижения уровня поддержки давлением или повышения положительного давления в конце выдоха (использование седативных средств для уменьшения дыхательного объема не поощрялось), а также поддерживая положительные значения в конце выдоха на уровне не менее 8 см вод. ст. для альвеолярного рекрутмента.

Результаты исследования

В результате отбора пациентов были сформированы группы в количестве 154 в группе ВПНО и 145 в группе НИВЛ.

Смертность на 28-й день составила:

36% в группе ВПНО (95% доверительный интервал (ДИ) от 29,2 до 44,2; 56 из 154 пациентов);
35% в группе НИВЛ (от 27,9 до 43,2; 51 из 145 пациентов).

После поправки на тип иммуносупрессии смертность на 28-й день оставалась одинаковой в двух группах (скорректированное отношение шансов 1,05 [95% ДИ от 0,66 до 1,69]; р=0·8552). Статистической взаимосвязи между типом иммуносупрессии и лечебной группой в отношении первичного исхода (смертность на 28-й день) обнаружено не было (p=0,15).

Смертность в ОРИТ на 90-й и 180-й день не отличалась между двумя группами. Частота интубации на 28-й день после рандомизации составила 51% (95% ДИ от 42,8 до 58,4; 78 из 154 пациентов) в группе ВПНО и 46% (от 38,3 до 54,3; 67 из 145 пациентов) в группе НИВЛ (абсолютная разница 4,4% [95% ДИ от −6,8 до 15,5]; χ² p=0,44; логарифмический ранг p=0,33).

В ретроспективном анализе не было выявлено различий в дыхательном объеме после 1 ч НИВЛ между пациентами, которым потребовалась интубация, и теми, кто не был интубирован. Смертность интубированных пациентов в ОРИТ составила 51% (от 40,2 до 62,4; 40 из 78 пациентов) в группе ВПНО и 64% (от 52,7 до 75,7; 43 из 67 пациентов) в группе НИВЛ (статистическое сравнение не проводилось, поскольку выборка пациентов больше не рандомизировалась). Продолжительность пребывания в ОРИТ и госпитализации, а также количество дней без ИВЛ и количество дней без неинвазивной оксигенации на 28-й день не отличались между двумя группами. Через 1 ч после начала лечения оксигенация была лучше в группе НИВЛ, чем в группе ВПНО (PaO2/FiO2 составляло 199 мм рт.ст. против 143 мм рт.ст.; p<0,001).

Напротив, субъективный дискомфорт в группе ВПНО уменьшился значительно больше, чем в группе НИВЛ через 1 час после рандомизации (-4 мм по визуально-аналоговой шкале против 0 мм, p=0,040).

Обсуждение результатов научным сообществом

В данном многоцентровом рандомизированном исследовании не было обнаружено различия в смертности, частоте интубации или количестве дней без вентиляции на 28-й день между группой ВПНО и группой НИВЛ для лечения острой дыхательной недостаточности у пациентов со сниженным иммунитетом.

Не было различий в частоте интубации или смертности между группами ВПНО и НИВЛ. Если результаты исследования Lemiale et al. не показали никакой разницы между НИВЛ и оксигенотерапией, рассматриваемая работа демонстрирует, что по сравнению с другими стратегиями неинвазивной оксигенации НИВЛ не приносит пользы пациентам с ослабленным иммунитетом и острой дыхательной недостаточностью. Эффективность НИВЛ при дыхательной недостаточности у иммуноскомпрометированных пациентов подтверждается предыдущими одноцентровыми исследованиями с небольшим размером выборки. Тем не менее, несмотря на то что НИВЛ считается потенциально опасным средством, вызывающим самоповреждение легких у пациентов, чьи энергичная дыхательная активность приводит к большим дыхательным объемам, в текущем исследовании не наблюдалось повышенного риска интубации или смерти при НИВЛ. Кроме того, среди пациентов, получавших НИВЛ, не было обнаружено различий в дыхательном объеме выдоха между пациентами, которым потребовалась интубация, и тем, кому она не потребовалась.

С клинической точки зрения, а также из-за сложности обеспечения адекватных параметров вентиляции, ВПНО представляется более простым в использовании по сравнению с НИВЛ, которая требует высокой интенсивности контроля медицинским персоналом. Как следствие, при отсутствии значительного преимущества с точки зрения интубации, выживаемости или комфорта, продемонстрированные результаты и результаты предыдущего крупномасштабного клинического исследования показывают, что НИВЛ не подходит для лечения дыхательной недостаточности у иммуноскомпрометированных пациентов, у которых вентиляция с защитными параметрами (т. е. низким дыхательным объемом) не может быть достигнута из-за высокой дыхательной активности.

Что интересно, в предыдущем преждевременно остановленном одноцентровом исследовании НИВЛ в шлеме ассоциировалась с лучшими результатами, чем НИВЛ с помощью лицевой маски. Однако положительное давление в конце выдоха и уровни поддержки давлением были очень близки к используемым в исследовании FLORALI-IM, что говорит о том, что интерфейс оказывает большее влияние на результат, чем настройки. Более того, в недавнем многоцентровом исследовании, включавшем пациентов с пневмонией COVID-19, НИВЛ в шлеме была ассоциирована с более низкой частотой интубации, чем ВПНО, что звучит многообещающе, хотя и не в контексте снижения смертности. Тем не менее, НИВЛ в шлеме следует рассматривать как перспективный инструмент в будущих исследованиях для данной категории пациентов.

Среди недавних крупных рандомизированных исследований сравнение НИВЛ, ВПНО и стандартной кислородотерапии не показало эффективности какого-либо из методов в снижении смертности пациентов с иммунодефицитом и острой дыхательной недостаточностью, что позволяет предположить, что в этих условиях не может быть универсальной стратегии оксигенации. Может ли индивидуальный подход привести к иным результатам — пока это остается объектом дальнейшего изучения.

Список использованных источников

Coudroy R, Frat JP et al.; FLORALI-IM study group and the REVA Research Network. High-flow nasal oxygen alone or alternating with non-invasive ventilation in critically ill immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2022 Jul;10(7):641-649.
Vincent JL, Marshall JC et al.; ICON investigators. Assessment of the worldwide burden of critical illness: the intensive care over nations (ICON) audit. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):380-6.
Azoulay E, Mokart D et al. Outcomes of critically ill patients with hematologic malignancies: prospective multicenter data from France and Belgium—a groupe de recherche respiratoire en réanimation onco-hématologique study. J Clin Oncol. 2013 Aug 1;31(22):2810-8.
Rochwerg B, Brochard L et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017 Aug 31;50(2):1602426.
Ferreyro BL, Angriman F et al. Association of Noninvasive Oxygenation Strategies With All-Cause Mortality in Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2020 Jul 7;324(1):57-67.
Carteaux G, Millán-Guilarte T et al. Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume. Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):282-90.
Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2126-36.
Frat JP, Ragot S et al. Predictors of Intubation in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Treated With a Noninvasive Oxygenation Strategy. Crit Care Med. 2018 Feb;46(2):208-215.
Hilbert G, Gruson D et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7.
Antonelli M, Conti G et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA. 2000 Jan 12;283(2):235-41.
Lemiale V, Mokart D et al.; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9.
Rochwerg B, Granton D et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019 May;45(5):563-572.
Sklar MC, Mohammed A et al. The Impact of High-Flow Nasal Oxygen in the Immunocompromised Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. Respir Care. 2018 Dec;63(12):1555-1566.
Bouteloup M, Perinel S et al; pour le Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH).. Outcomes in adult critically ill cancer patients with and without neutropenia: a systematic review and meta-analysis of the Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d'Onco-Hématologie (GRRR-OH). Oncotarget. 2017 Jan 3;8(1):1860-1870.
Coudroy R, Pham T et al. Is immunosuppression status a risk factor for noninvasive ventilation failure in patients with acute hypoxemic respiratory failure? A post hoc matched analysis. Ann Intensive Care. 2019 Aug 14;9(1):90.
Sharma S, Nadrous HF et al. Pulmonary complications in adult blood and marrow transplant recipients: autopsy findings. Chest. 2005 Sep;128(3):1385-92.
Moreau AS, Martin-Loeches I et al.; TAVeM Study Group. Impact of immunosuppression on incidence, aetiology and outcome of ventilator-associated lower respiratory tract infections. Eur Respir J. 2018 Mar 8;51(3):1701656.
Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2435-41.
Grieco DL, Menga LS et al.; COVID-ICU Gemelli Study Group. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 May 4;325(17):1731-1743.

Беременность приводит к перестройке всех систем организма, включая и кожные покровы. Важно дифференцировать состояния со множеством кожных патологий, ассоциированных с беременностью. Рассказываем об основных изменениях кожи, которых не стоит бояться.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.