ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

Как достичь и поддержать контроль ХОБЛ

Понятие «контроль ХОБЛ» не имеет таких же четких критериев, как контроль бронхиальной астмы. В GOLD-2020, указывается, что эффективное ведение пациентов должно базироваться на индивидуальной оценке состояния с целью уменьшения выраженности текущих симптомов заболевания. К таким симптомам относятся: 
 

• снижение выраженности клинических проявлений; 
• увеличение переносимости физической нагрузки; 
• улучшение статуса здоровья;
• снижения риска — предотвращение и лечение обострений, предотвращение прогрессирования болезни, снижение летальности. 

При наблюдении за пациентом оценку состояния необходимо проводить каждые 3 месяца для определения выраженности симптомов. 

Крайне важно оценить правильность техники ингаляции и приверженность больного рекомендациям по лечению, а также использование нефармакологических методов, включая легочную реабилитацию и программы самообразования. Следует изучить сопутствующую патологию, усиливающую одышку и назначить соответствующую терапию. 

В зависимости от результатов оценки, GOLD-2020 предлагает три варианта коррекции текущей базисной терапии: 
 

• наращивание объема (эскалация терапии); 
• переключение препаратов и/или ингаляционных устройств внутри класса ДДБА /ДДАХ;
• возможность деэскалации с отменой ингаляционных глюкокортикостероидов – ИГКС.

Такой подход позволит поддерживать контроль за течением ХОБЛ, чтобы предотвратить обострения и развитие осложнений.

Контроль ХОБЛ для врача и пациента

Основными задачами врача для достижения контроля ХОБЛ является:
 

• оценка тяжести состояния больного;
• выбор оптимальной медикаментозной терапии;
• пропаганда коррекции образа жизни, в том числе отказа от курения (при необходимости подбор терапии, направленной на устранение вредной привычки);
• нефармакологическая коррекция состояния пациентов.

Оценка тяжести состояния больного

Согласно GOLD-2020 оценка тяжести состояния пациентов с ХОБЛ прежде всего базируется на данных спирометрии. Степень обструкции оценивают на основании ОФВ1 после ингаляции бронходилататора:
 

• ≥80 % — легкая (GOLD 1);
• ≥50 % (<80 %) — среднетяжелая (GOLD 2);
• ≥30 % (<50 %) — тяжелая (GOLD 3);
• <30 % — крайне тяжелая (GOLD 4).

Для определения клинического воздействия ХОБЛ на состояние пациента предложено (1, 2) оценивать:
 

• степень одышки;
• кратность применения бронходилататоров по потребности;
• ограничение в повседневной физической активности;
• цвет мокроты.

Дополнительно могут использоваться такие инструменты, как тест САТ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test), CCQ (Clinical COPD Questionnaire) и шкала mMRC.

Выбор оптимальной медикаментозной терапии

Медикаментозная терапия у пациентов с ХОБЛ направлена на облегчение симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания, снижение риска обострений и смерти. 

Необходимо провести обучение пациента ингаляционному приему лекарственных средств. Также врач должен оценивать технику ингаляций во время каждого визита. Наиболее частыми ошибками во время ингаляции являются:
 

• скорость вдоха (при использовании порошковых ингаляторов); 
• слишком короткое время вдоха;
• недостаточная координация высвобождения лекарственного средства с началом вдоха (при использовании ингаляторов под давлением);
• отсутствие выдоха перед ингаляцией.

Для выбора оптимальной фармакологической терапии в GOLD-2020 предложена схема терапии в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Однако большое значение в последних рекомендациях уделяют бронходилататорам длительного действия.

У пациентов с ХОБЛ рекомендовано применение длительно действующих антагонистов М-холинорецепторов (ДДАХ). В исследовании было доказано, что тиотропия бромид способствует уменьшению числа обострений у пациентов с тяжелой ХОБЛ, а также продлевает период ремиссии.

Препаратом выбора в лечении ХОБЛ у пациентов всех клинических групп является Тиотропиум-натив. Он содержит 18 мкг тиотропия бромида, который обеспечивает бронходилатирующий эффект до 24 часов через 30 минут с момента приема. Использование этого препарата способствует контролю симптомов ХОБЛ, уменьшает прогрессирование бронхиальной обструкции у пациентов с разной степенью тяжести течения патологии.

Коррекция образа жизни и борьба с вредными привычками

Курение – один из ведущих факторов развития ХОБЛ и ее быстрого прогрессирования. 

Отказ от курения является единственной мерой, которая предупреждает прогрессирование развития эмфиземы и снижает выраженность респираторных симптомов.

Рекомендовано одновременное применение нескольких стратегий, направленных на отказ от курения:
 

• методы модификации поведения;
• групповые занятия;
• никотин-заместительная терапия (с помощью жевательной резинки, трансдермального пластыря, ингалятора, пастилки или назального спрея);
• варениклин или бупропион;
• врачебная поддержка.

Нефармакологическое лечение

Основную роль здесь играет легочная реабилитация. В соответствии с рекомендациями ERS/ATS, курс реабилитации должен продолжаться в течение 6–12 недель (не менее 2 занятий в неделю, длительностью от 30 минут) и включать следующие компоненты:
 

• физические тренировки;
• коррекцию питания;
• обучение пациентов;
• психосоциальную поддержку.

Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Занятия могут быть индивидуальными или групповыми. 

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация, частота дыхания, пульс, артериальное давление, ЭКГ-мониторирование.

Коррекция питания должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения.

Помимо физической реабилитации, большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным повышение комплаенса пациентов с ХОБЛ. Врач должен донести полную информацию о состоянии больного и особенностях его патологии, объяснить необходимость изменения поведения пациентов в болезни, найти персонализированный подход.

На пациента также ложится ответственность за свое здоровье. Он должен контролировать свое состояние, выполнять все рекомендации лечащего врача по медикаментозной терапии и коррекции образа жизни. 

Методы самоконтроля и самопомощи для пациентов с ХОБЛ

Современные технологии помогают пациентам с ХОБЛ следить за своим состоянием и контролировать заболевание.

Наиболее популярными методами самостоятельного контроля являются:
 

• Умные спирографы. Данные девайсы подключаются к смартфону, оценивают параметры внешнего дыхания (ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ) и отправляют данные в специальное приложение. Примером такого устройства может служить Cohero Health.  
• Приложения на смартфон для отслеживания состояния пациентов. Существует целый ряд приложений, который позволяет фиксировать важные показатели состояния пациентов с ХОБЛ (данные спирометрии, выраженность симптомов, время и вероятные причины обострений, время и дозы приема медикаментов). Также они напоминают о приеме препаратов и отправляют данные лечащему врачу. Бесплатными для скачивания программами являются BreatheSmart, HGE Health, “Здоровье.ру” с сервисом «Здоровые легкие». 
• Смарт-ингаляторы. На сегодняшний день на фармакологическом рынке доступны специальные датчики (Adherium), которые можно разместить на ингалятор для контроля за временем приема и дозировкой препарата. Данные могут быть отправлены не только на девайс пациента, но и на телефон лечащего врача. Также недавно FDA зарегистрировала ингалятор ProAir Digihaler, в который уже встроен подобный сенсор. 

Таким образом, пациенты могут эффективно контролировать свое состояние и понимать, когда необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу для коррекции терапии.