Холелитиаз в хирургической практике. Когда лучше без радикальной операции?

Привычная тактика большинства хирургов при холелитиазе — провести холецистэктомию. Такой выбор оправдан, ведь холецистэктомия — одно из самых безопасных вмешательств. По статистике, общая летальность в ходе этой операции составляет 0,5%.

Однако операция может негативно отражаться на здоровье пациента — например, иногда после холецистэктомии возникает спаечная болезнь, а отсутствие желчного пузыря подразумевает соблюдение диеты.

Еще одно последствие операции — развитие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Он появляется у 10-45% пациентов спустя недели и даже месяцы после операции. Проявляется ПХЭС в виде схваткообразных болей в эпигастрии, тошнотой, снижением аппетита, вздутием.

Поэтому в некоторых случаях пациентов с холелитиазом лучше вести консервативно.

Показания к безоперационному ведению больных

Консервативное лечение ЖКБ возможно только в ряде случаев:
 

• У пациента холестериновые камни — они рентгенонегативные, обнаружить их можно только на УЗИ. Камни небольшие (до 1 см), они не обтурируют общий желчный проток и выход из желчного пузыря.
• У пациента высокий операционно-анестезиологический риск — например, это пожилой человек или у него есть тяжелые сопутствующие заболевания.
• Пациент наотрез отказывается от операции.

Во всех остальных случаях показано только оперативное лечение.

Консервативная терапия

Консервативная терапия холелитиаза состоит из нескольких направлений.

Немедикаментозные методы. В основе немедикаментозных методов лежит соблюдение диеты. При холелитиазе рекомендуется питаться дробными небольшими порциями, 5-6 раз в день. Из рациона исключают жирные, копченые и раздражающие продукты: чай, кофе, алкоголь, шоколад, газированные напитки. Также ограничивают потребление сладостей.

В рацион можно включать фрукты и овощи, нежирные сорта рыбы и мяса, курицу, кисломолочные продукты, макароны и крупы. Жиры лучше всего получать из продуктов растительного происхождения.

Продукты лучше всего готовить на пару, варить, запекать или тушить. Нормализация моторики желчного пузыря и устранение боли. Одна из задач врача при ЖКБ — нормализовать отток желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Это снимает гипертензию в пузыре и протоках, препятствует дальнейшему воспалению и устраняет боль. С этой целью используют неселективные спазмолитики. Однако, они обладают низкой тропностью к мышцам сфинктера Одди и часто воздействуют на гладкую мускулатуру других органов.

Для лечения ЖКБ часто применяют селективные препараты на основе мебеверина. Он обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и сфинктера Одди, за счет чего оказывает мощный спазмолитический эффект. Антибиотикотерапия. При ЖКБ практически всегда присоединяется патологическая микрофлора. Чтобы подавить ее рост, используют антибиотики. Обычно применяют препараты-производные 8-оксихинолина или фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Нормализация процессов пищеварения. В терапии ЖКБ нередко назначают буферные антациды и полиферментные препараты. Первые помогают связывать органические кислоты и повысить интрадуоденальный pH. Также они замедляют всасывание антибиотиков, что повышает их концентрацию в просвете кишки.

Полиферментные препараты назначают, если у пациента наблюдается повреждение поджелудочной железы на фоне протоковой гипертензии. Обычно больным с ЖКБ прописывают ферментные препараты с высоким содержанием липазы. Литотриписия. Для этих целей используют урсодезоксихолиевую кислоту (УДХК), которая приводит к литолизу камней. УДХК снижает кишечную абсорбцию холестерина, подавляет его биосинтез и образует с ним жидкие кристаллы. Желчь частично теряет свои литогенные свойства и в большинстве случаев наступает растворение камней. Кроме того, УДХК стимулирует экзоцитоз гепатоцитов, что повышает количество желчи и содержание в ней гидрофильных кислот. Противовоспалительная терапия. Холелитиаз нередко сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. УДХК не оказывает прямого противовоспалительного эффекта. Чтобы решить эту проблему УДХК решили совместить с глицирризиновой кислотой — мощным противовоспалительным, антифибротическим и антиоксидантным средством. Препарат получил название Фосфоглив Урсо.
Дозу Фосфоглив Урсо при лечении холелитиаза рассчитывают исходя из массы пациента.
 

Масса тела	Количество капсул
До 60 кг	2
61 – 80 кг	3
81 – 100 кг	4
> 100 кг	5

Суточную дозу принимают однократно ежедневно вечером перед сном. Курс терапии обычно занимает 6-24 месяцев. Эффективность лечения оценивают каждые 6 месяцев. Если после года терапии размер камней не уменьшается, прием препарата следует прекратить.
Эффективность лечения повышается, если пациент будет соблюдать диету без жирной и богатой холестерином пищи.

Экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛ)

Это неинвазивный метод, при котором камни разрушаются при помощи ударно-волновой терапии. Считается, что это метод применим у 11-20% пациентов с холелитиазом. При правильном отборе больных эффективность ЭКЛ доходит до 95%.


_{Так выглядит устройство для ЭКЛ: специальное устройство создает ударные волны, которые разрушают камни}
Показания для этого метода лечения:
 

• количество конкрементов не более 3 с общим диаметром 0,5-2,5 см;
• наличие рентгенонегативных холестериновых камней;
• функционирующий ЖП по данным динамической ультрасонографии;
• возможность позиционировать камни в фокусе ударных волн;
• проходимость пузырного протока;
• свободный от камней общий желчный проток.

Чтобы избежать рецидива, пациентам после литотрипсии рекомендуется прием препаратов УДХК. Если не принимать их, в течение 3-10 лет повторное камнеобразование наблюдается в 59% случаев.

Для профилактики литогенеза после ЭКЛ можно также использовать Фосфоглив Урсо. Он растворит песок, который образовался после процедуры и будет препятствовать появлению новых камней. Назначение препарата особенно оправдано у людей с предрасположенностью к литогенезу.