10 февраля 2021

Посмотрело 373

Холестатические лекарственные поражения печени в практике акушера-гинеколога

Статья в карточках

10 февраля 2021

Посмотрело 373

На сегодняшний день все чаще врачи сталкиваются с лекарственными поражениями печени (ЛПП). Особенно актуальна эта проблема в практике акушеров-гинекологов, поскольку применение большого количества медикаментов и частое бесконтрольное использование оральных контрацептивов стали рутинной практикой.

Какие препараты могут вызывать ЛПП у гинекологических больных?

Какие препараты могут вызывать ЛПП у гинекологических больных?

К потенциально гепатотоксичным препаратам, применяемым в гинекологии, относят антибактериальные, противогрибковые, нестероидные противовоспалительные средства, препараты женских половых гормонов и фитопрепараты.

Препараты женских половых гормонов

Препараты женских половых гормонов

В современной гинекологической практике с целью гормональной контрацепции, а также для лечения и профилактики гормонозависимой гинекологической патологии (невынашивание беременности, нарушение менструального цикла, бесплодие, эндометриоз, климактерические расстройства и т.д.) широко применяются эстрогены, гестагены и их комбинации. Для большинства лекарственных эстрогенов и гестагенов характерен высокий печеночный клиренс, что создает серьезные предпосылки к развитию ЛПП. Наиболее частым вариантом лекарственного поражения печени при приеме препаратов половых гормонов является внутрипеченочный холестаз. Частота данного побочного эффекта составляет в среднем 1:10 тыс. пациенток. Клинические проявления обычно возникают в течение первого месяца приема препарата.

При длительном применении лекарственных средств, содержащих эстрогены и гестагены, возможно ухудшение печеночных биохимических показателей, а также формирование функциональных и структурных изменений гепатобилиарной системы.

У женщин старших возрастных групп отмечается снижение печеночного клиренса, что требует для уменьшения гепатотоксичности эстрогенов и гестагенов либо применять их в меньшей дозировке, либо использовать вагинальные и трансдермальные пути их введения.

Фитотерапия

Фитотерапия

В гинекологии фитотерапия находит широкое клиническое применение при многих патологических состояниях. К ним относятся инфекционные и воспалительные заболевания, дисменорею, предменструальный синдром, дисфункцию яичников, патологию шейки матки. Особый интерес представляют фитоэстрогенные препараты, которые с успехом применяются при лечении климактерических расстройств. Эти препараты часто назначаются на длительный период, поэтому чрезвычайно важно, чтобы они были безопасны для клеток печени.

Информация о токсических эффектах фитопрепаратов достаточно скудна. Наибольшее количество опубликованных данных посвящено токсическим эффектам цимицифуги (клопогона кистевидного). В заключении Американского национального института здравоохранения при применении препаратов цимицифуги рекомендовано мониторирование функции печени.

Каковы симптомы ЛПП?

Каковы симптомы ЛПП?

Классические симптомы холестаза проявляются в:
 
  • зуде кожи;
  • желтухе;
  • ахоличном (белый/серый) кале;
  • синдроме мальабсорбции;
  • боли или тяжесть в правом подреберье.

Как установить диагноз ЛПП?

Как установить диагноз ЛПП?

Для постановки данного диагноза рекомендовано использовать шкалу RUCAM для холестатического или смешанного повреждения печени. Чем больше баллов по шкале — тем больше вероятность, что поражение печени связано с приемом лекарства. 

Шкала CIOMS/RUCAM

Шкала CIOMS/RUCAM

(для оценки вероятности лекарственного поражения печени)
  Вариант поражения печени  
  Гепатоцеллюлярный Холестатический/смешанный Баллы
1. Время появления от начала приема лекарства Первый прием Последующий прием Первый прием Последующий прием -
Время, прошедшее от момента приема препарата до развития реакции 5-90 дней 1-15 дней 5-90 дней 1-90 дней +2
<5 или >90 дней >15 дней <5 или >90 дней >90 дней +1
Время, прошедшее от момента отмены препарата до развития реакции ≤15 дней ≤15 дней ≤30 дней ≤30 дней +1
2. Течение заболевания после прекращения приема препарата Снижение АЛТ ≥50% за 8 дней Не применимо +3
Снижение АЛТ ≥50% за 30 дней Снижение ЩФ ≥ 50% за 180 дней +2
Не применимо Снижение ЩФ <50% за 180 дней +1
Нет информации или снижение АЛТ ≥50% за >30 дней Нет информации или повышения или персистенции 0
Снижение АЛТ <50% за >30 дней или снова повышение Не применимо -2
3. Факторы риска Алкоголь Алкоголь или беременность +1
Возраст ≥55 лет Возраст ≥55 лет +1
4. Сопутствующая терапия Пациент не принимал никаких сопутствующих препаратов или нет данных 0
Время развития реакции совпадает с приемом препаратов, гепатотоксичность которых не описана -1
Время развития реакции совпадает с приемом препаратов, с описанными гепатотоксичными свойствами -2
Роль сопутствующего препарата доказана -3
5. Другие причины поражения печени Исключены все заболевания группы Iᵃ и IIᵇ +2
Исключены все заболевания группы I +1
Исключены <4 заболевания группы I -2
Высокая вероятность заболеваний групп I и II -3
6. Информация о гепатотоксичности препарата Реакции  не известны 0
Реакции опубликованы, но не внесены в инструкцию препарата +1
Реакции внесены в инструкцию к препарату +2
7. Ответ при повторном назначении препарата Положительный +3
Сходный +1
Отрицательный -2
Нет данных или данные невозможно интерпретировать 0
ᵃ — группа I: HAV, HBV, HCV (острый), механическая желтуха, алкоголизм, острая гипотензия (шок или ишемия).
ᵇ — группа II: CMV, EBV, герпес вирусная инфекция.
Оценка связи с приемом препарата по количеству баллов:
≤0 — исключено
1-2 — маловероятно
3-5 — возможна
6-8 — вероятна
>8 — определенная или высоковероятна

ЛПП является диагнозом исключения. Необходимо провести дифференциальную диагностику лекарственного поражения с другими патологиями печени: ЖКБ, вирусными гепатитами, неалкогольной жировой болезнью печени, первичным билиарным холангитом и другими.

Если вышеуказанные патологии исключены, а результат по шкале RUCAM более 3 баллов, устанавливается диагноз лекарственного поражения печени.

Какие препараты используются для терапии ЛПП в практике акушера-гинеколога?

Какие препараты используются для терапии ЛПП в практике акушера-гинеколога?

При диагностированном ЛПП рекомендуется немедленно прекратить прием гепатотоксичного препарата. К патогенетическим средствам, применяемым для лечения ЛПП, относятся препараты дезинтоксикационной терапии, урсодезоксихолевая кислота, глюкокортикоиды, тиопоэтины, пентоксифиллин и витамины.

Урсодезоксихолевая кислота уменьшает интенсивность зуда и нормализует функцию печени. Она замещает в желчи более гидрофобные эндогенные желчные кислоты и снижает их повреждающее воздействие на мембраны гепатоцитов, обладает плейотропными свойствами, цитопротективным, антиоксидантным и антифибротическим эффектами, снижает восприимчивость гепатоцитов к воспалительным агентам и нормализует липидный профиль. Однако, данный препарат не оказывает противовоспалительный эффект, что снижает его эффективность.

На сегодняшний день предложен комбинированный препарат, который имеет в своем составе урсодезоксихолевую и глицирризиновую кислоту. Фосфоглив Урсо способен купировать болевой и диспептический синдромы, устранять холестаз и билиарный сладж, снижать напряженность процессов фиброгенеза и показал высокую эффективность в исследовании Мехтиева С.Н. и соавт. в 2020. Комплексность действия препарата, расширяет спектр его применения. Стоит отметить, что беременность является противопоказанием для назначения Фосфоглив Урсо. Однако он может значительно способствовать облегчению состояния гинекологических больных с ЛПП.

Лечение ЛПП должно осуществляться совместно гастроэнтерологом, акушером-гинекологом и клиническим фармакологом с мониторингом функций печени, почек, системы гемостаза.

Каждый препарат может стать причиной развития ЛПП. Поэтому медикаментозная терапия должна назначаться только строго по индивидуальным медицинским показаниям, в безопасных дозировках и с минимальной продолжительностью.

Вам может быть интересно

Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ

Будни врача

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Читать статью

Холестатические поражения печени в практике терапевтов и гастроэнтерологов

Ликбез

Почти любой препарат может негативно повлиять на состояние гепатоцитов.

Читать статью

Билиарные нарушения вследствие тиреоидэктомии

Ликбез

После тиреоидэктомии наступает стойкий гипотиреоз — дефицит (при частичном удалении ЩЖ) или полное отсутствие (при тотальной тиреоидэктомии) гормонов.

Читать статью

Первичная профилактика камнеобразования

Ликбез

Частота встречаемости ЖКБ среди взрослого населения Европы составляет до 20%. Данная патология остается самой частой причиной госпитализаций пациентов с заболеваниями органов ЖКТ.

Читать статью

Холелитиаз в хирургической практике. Когда лучше без радикальной операции?

Ликбез

По статистике, камни в желчном пузыре встречаются более чем у 10% населения планеты, а диагноз «желчнокаменная болезнь» (ЖКБ) ставят каждому третьему пациенту, который лечится в хирургическом стационаре.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и язвенных поражений ЖКТ

Ликбез

По данным мета-анализа, опубликованного в UpToDate, пептические язвы ЖКТ диагностируются у 0,5-1,5% населения развитых стран.

Читать статью

Билиарные нарушения вследствие приема КОК

Ликбез

Около 9% женщин детородного возраста во всем мире пользуются оральными контрацептивами. В развитых странах это число увеличивается до 18%.

Читать статью

ПХЭС: патогенез, формы и лечение

Ликбез

Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) выявляют у 10–25% населения различного возраста.

Читать статью

Препарат вызвал лекарственный гепатит, но отменить его нельзя. Что делать

Будни врача

Практически все препараты могут вызвать лекарственное поражение печени — состояние, при котором лекарство прямо или опосредованно повреждает гепатоциты. В некоторых случаях отменить гепатотоксичный препарат нельзя. Разбираемся, что делать в такой ситуации.

Читать статью

Таргетная терапия для снижения частоты рецидивов псориаза

Ликбез

Таргетная терапия — это моноклональные антитела, которые воздействуют на разные звенья патогенеза псориаза. Как работают такие препараты?

Читать статью

Бариатрическая хирургия и ЖКБ

Ликбез

Согласно последним данным ВОЗ, за 40 лет количество людей, страдающих ожирением во всем мире выросло втрое.

Читать статью

Болезни цивилизации: особенности ведения пациента с сочетанием НАЖБП и ЖКБ

Актуальное

По данным ВОЗ, количество людей, страдающих ожирением, с 1975 г. по 2016 г. возросло втрое.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять