Холестатические поражения печени в практике терапевтов и гастроэнтерологов

Что такое холестатическое лекарственное поражение печени?

Холестатическое ЛПП — подтип поражения печени, который характеризуется преобладающим повышением щелочной фосфатазы и билирубина после приема гепатотоксического агента. Холестатическое и смешанное холестатическое и гепатоцеллюлярное повреждение являются двумя из наиболее тяжелых реакций печени на лекарства. 

При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях и задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов и билирубина).

Холестаз, возникший из-за приема лекарств, можно разделить на четыре категории:
 

• Острый лекарственный холестаз без гепатита;
• Острый лекарственный холестаз с гепатитом;
• Острый лекарственный холестаз с повреждением желчного протока;
• Хронические холангиопатии.

Как возникают такие поражения?

Основные механизмы развития холестаза, вызванного приемом лекарств, включают в себя:
 

• идиосинкразию и/или развитие реакции гиперчувствительности;
• избирательное взаимодействие с системами транспорта компонентов желчи на микроструктурном уровне;
• селективное нарушение захвата и переноса компонентов желчи через мембрану синусоидов;
• прямое повреждение желчных протоков.

Какие препараты в практике гастроэнтерологов чаще других вызывают ЛПП?

Многие антибиотики для эрадикации Helicobacter pylori могут вызвать холестатическое поражение печени. К ним относятся эритромицин, азитромицин, амоксициллин  и тетрациклин.

В практике врача-гастроэнтеролога еще к опасным для печени препаратам относится ранитидин.

Также тяжелые повреждения печени могут вызывать оральные контрацептивы. Эта группа препаратов хоть и связана напрямую с деятельностью гастроэнтерологов, но именно врачам этой специальности приходится сталкиваться с последствиями их приема — тяжелыми холестатическими ЛПП.

Какие препараты в практике терапевтов часто вызывают ЛПП?

К наиболее гепатотоксичным препаратам, применяемым в терапевтической практике, относятся антибиотики амоксициллин/клавуланат, флуклоксациллин, цефалоспорины, нестероидные противовоспалительные препараты и гипотензивный препарат эналаприл.

Как диагностировать холестатические ЛПП?

Чтобы правильно поставить диагноз, нужно провести осмотр пациента и уточнить, принимал ли он препараты, которые могут вызвать ЛПП. Также нужно исключить другие заболевания печени.

При холестазе у пациента могут быть следующие симптомы:
 

• желтуха;
• моча темного цвета;
• стул светлой окраски;
• боль в животе;
• чувство усталости;
• тошнота;
• кожный зуд.

Симптомы могут появиться через недели или даже месяцы после приема препарата.

Чтобы установить диагноз, нужно также провести биохимический анализ крови. При холестатическом повреждении уровень ЩФ повышается в 2 раза выше верхней границы нормы, также повышается уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в условиях нормального уровня аланин трансаминазы (АЛТ). Холестаз диагностируется при повышении АЛТ и ЩФ, при этом отношение уровней АЛТ/ЩФ должно быть < 2.

Как лечат холестатические ЛПП?

В первую очередь нужно отменить препарат, который вызвал поражение печени.

Традиционно, для лечения холестатических заболеваний печени применяют урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Считается, что положительное влияние УДХК на течение хронического холестаза прежде всего связано со снижением повреждения холангиоцитов токсичными желчными кислотами. Это происходит за счет подавления секреции и уменьшения пула путем снижения их всасывания в подвздошной кишке.

Кроме того, УДХК стимулирует транспорт желчных кислот и органических анионов в гепатоцитах и холангиоцитах. Она влияет на ряд процессов, связанных с белками-транспортерами гепатоцита: 
 

• их транскрипционную регуляцию; 
• включение в апикальную мембрану; 
• фосфорилирование и дефосфолирирование в местах действия; 
• экзоцитоз и экспрессию транспортных систем в билиарном эпителии.

Несмотря на широкий набор положительных свойств, УДХК практически не оказывает противовоспалительного эффекта. Чтобы решить эту проблему, был разработан препарат Фосфоглив УРСО. Помимо УДХК его состав также входит глицирризиновая кислота, которая обеспечивает дополнительное противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие. Клинически это проявляется в быстрой редукции болевого синдрома и диспептических проявлений, разрешении холестаза, билиарного сладжа и растворении холестериновых камней, а также в уменьшении напряженности процессов фиброгенеза.