Холестаз вследствие приема БАДов – миф или реальность?

Биологически активные добавки (БАД) в последние годы стали частью здорового образа жизни. Их популярность постоянно растет: так, в 2020 году россияне покупали на треть больше добавок, чем в 2019-м. Между тем и врачи, и пациенты склонны недооценивать способность БАД вызывать структурно-функциональные нарушения печени желчевыводящих путей и связанный с ними внутрипеченочный холестаз.

Что понимают под термином холестаз?

Что понимают под термином холестаз?

Под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи как внутри печени (внутрипеченочный холестаз), так и в билиарном тракте (внепеченочный холестаз), приводящее к накоплению токсичного уровня желчных кислот. Внепеченочный холестаз формируется при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Его причины — камни общего желчного протока, рак поджелудочной железы, холангиокарцинома, стриктуры и инфекции желчных протоков. Для внутрипеченочного холестаза характерно отсутствие обструкции магистральных желчных протоков. Его основными характеристиками служат уменьшение кальциевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов, накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях. Распространенные причины внутрипеченочного холестаза — лекарственные поражения печени.

Какие формы лекарственного холестаза сегодня известны?

Какие формы лекарственного холестаза сегодня известны?

Синдром холестаза может развиваться в ответ на прием лекарственных средств и биодобавок. Печень — главный орган метаболизма ксенобиотиков. Последние, благодаря реакциям окисления, могут из нетоксичных превращаться в токсические метаболиты. Выделяют несколько форм лекарственного холестаза:

  • каналикулярный, связанный с поражением канальцев;
  • гепатоканаликулярный холестаз, характеризующийся портальным воспалением, часто — с легким повреждением паренхимы печени и сопутствующим холангитом или без него;
  • интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный);
  • экстралобулярный холестаз, связанный с поражением внутрипеченочных желчных междольковых протоков.

По какому механизму может развиваться холестаз, сопряженный с приемом лекарственных средств и БАД?

По какому механизму может развиваться холестаз, сопряженный с приемом лекарственных средств и БАД?

Патогенез лекарственного холестаза носит многофакторный характер. В патологический процесс вовлечены нарушения гепатобилиарного транспорта, в частности, приобретенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие изменения каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции и снижение функций базолатеральной, синусоидальной и каналикулярной мембран. При лекарственном холестазе вследствие повышения содержания холестерина снижается мембранная текучесть, определяемая соотношением фосфолипидов к холестерину. В свою очередь, изменение состава и текучести плазматических мембран гепатоцитов влияет на активность ферментов и рецепторов.

Важную роль в развитии холестаза играет нарушение цитоскелета гепатоцитов. На их апикальной поверхности исчезают микроворсинки, сократимость каналикулярной мембраны снижается, а межклеточные плотные контакты становятся проницаемы, что приводит к обратному току желчи в синусоиды. Накопление желчных кислот способствует повреждению клеточных мембран, увеличению уровня цитозольного кальция, активации внутриклеточных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты блокируют регенерацию клеток печени, активизируют фиброгенез, а также индуцируют экспрессию антигенов класса III главного комплекса гистосовместимости, повышая вероятность аутоиммунных повреждений. Кроме того, желчные кислоты способствуют накоплению свободных радикалов, запускающих активацию каспаз, что в конечном счете ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.

Как проявляется холестаз при поражении печени на фоне приема препаратов?

Как проявляется холестаз при поражении печени на фоне приема препаратов?

Холестатические реакции, связанные с приемом лекарственных средств и добавок, как правило, продолжаются и после действия причинно-значимого фактора, предположительно, вследствие медленной регенерации и восстановления холангиоцитов по сравнению с гепатоцитами и более пролонгированного восстановления секреторной функции.

Лекарственный холестаз может проявляться в форме острого заболевания с желтухой или без нее. Повреждение паренхимы печени может сопровождаться развитием неспецифических симптомов, таких как тошнота, недомогание, анорексия, усталость. Возможно появление боли или дискомфорта в животе. Симптомы могут возникать как непосредственно после начала приема причинно-значимого средства, так и спустя несколько недель или месяцев.

При хроническом холестазе, сопряженном с действием препаратов, иногда развиваются ксантомы, меланодермия, а также зуд, который нередко становится основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью. В редких случаях препараты могут вызывать холелитиаз или имитировать склерозирующий холангит крупных протоков, что приводит к внепеченочной непроходимости.

У взрослых пациентов холестаз обычно проявляется повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке более чем в два раза. Кроме того, холестатическое поражение приводит к нарушению выделения конъюгированного билирубина и развитию гипербилирубинемии.

Как часто при приеме БАД развиваются гепатотоксические реакции?

Как часто при приеме БАД развиваются гепатотоксические реакции?

Биодобавки, как правило, содержащие витамины, минералы, аминокислоты, экстракты лекарственных растений, нередко воспринимаются, как натуральные продукты, не представляющие опасности для здоровья. Ответственность за обеспечение безопасности этих продуктов несет производитель, возможно — импортер или поставщик, но не система здравоохранения. В то же время результаты исследований свидетельствуют, что потребление БАД связано с гепатотоксичностью в 2–15,5% всех зарегистрированных случаев поражения печени. Этот показатель может быть намного выше, если учесть сложность установки диагноза лекарственного поражения печени, который по сути нередко является диагнозом исключения, а также гиподиагностику. Дополнительную проблему для идентификации причинно-значимого фактора в случае приема БАД представляет их сложный, комплексный состав.

Есть ли данные, подтверждающие гепатотоксичность отдельных популярных компонентов БАД?

Есть ли данные, подтверждающие гепатотоксичность отдельных популярных компонентов БАД?

Опубликован целый ряд исследований, в которых демонстрируется связь между приемом отдельных диетических добавок и последующими холестатическими событиями, а также описывается механизм гепатотоксичности. Так, экстракт кавы (перца опьяняющего), который широко применяют в составе добавок при нервном напряжении, проявляет выраженный гепатотоксический эффект за счет опосредованного кава-лактонами ингибирования CYP1A2 и CYP2D6, а также истощения запасов глутатиона. Он вызывает воспалительный холестаз, этапами которого становятся активация клеток Купфера, высвобождение провоспалительных медиаторов и формирование активных форм кислорода.

Еще один популярный компонент БАД, экстракт зеленого чая, связан с формированием оксидативного стресса, активированного катехином, в частности, галлатом эпигаллокатехина. Горец многоцветковый, который часто применяется для укрепления волос, профилактики старения, нормализации уровня липидов, в ряде исследований продемонстрировал гепатотоксичность. Зарегистрированы случаи острого гепатита на фоне его применения, причем смешанного гепатоцеллюлярного и холестатического паттерна. Механизм холестаза на фоне применения горца многоцветкового остается неизвестным, впрочем, описана идиосинкразическая его этиология. Подтверждена связь и многих других компонентов БАД с поражением печени и холестазом.

Какие современные препараты целесообразно применять при лекарственном холестазе?

Какие современные препараты целесообразно применять при лекарственном холестазе?

Сложность патогенетических механизмов лекарственного поражения печени, вовлечение в процесс многих структур гепатобилиарной системы предопределяет комплексный подход к лечению лекарственных поражений печени с учетом патогенеза повреждений. В этом разрезе уместно обратить внимание на комбинированные гепатопротекторы, обеспечивающие влияние на разные этапы патогенеза лекарственного холестаза, такие как отечественный препарат Фосфоглив® УРСО. В его состав входят два хорошо изученных действующих вещества, — урсодезоксихолевая (УДХК) и глицирризиновая кислота.

УДХК, встраиваясь в мембраны гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов пищеварительного тракта, стабилизирует их структуру и защищает клетки от повреждающего действия токсичных желчных кислот. Она снижает насыщенность желчи холестерином, подавляя его синтез в печени и уменьшая секрецию в желчь, а также повышает растворимость холестерина в желчи.Кроме того, УДХК усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей, нормализует сократительную активность желчного пузыря и проявляет противовоспалительный эффект.

Глицирризиновая кислота оказывает выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие. Показано, что она может опосредованно влиять на активность CYP3A4, способствуя восстановлению процесса детоксикации желчных кислот. В экспериментальных работах показана способность активного метаболита глицирризиновой кислоты защищать клетки печени от холестаза. Этот механизм, по всей вероятности, обусловлен стимуляцией сиртуин-зависимых сигнальных путей регуляции транспорта желчных кислот в гепатоцитах через активацию ретиноидных и фарнезоидных рецепторов. Глицирризиновая кислота также способна ингибировать индуцированную желчными кислотами активацию воспаления.

Преимущества комбинации УДХК и глицирризиновой кислоты по сравнению с монопрепаратом продемонстрированы в исследовании, результаты которого показали, что на фоне применения Фосфоглив® УРСО отмечалось достоверное улучшение сократительной функции желчного пузыря, а также более выраженное обратное развитие билиарного сладжа, уменьшение толщины стенки желчного пузыря по сравнению с монотерапией УДКХ.


 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Бабак О. Я. Синдром холестаза: что нужно знать каждому врачу //Украинский терапевтический журнал, 2005. Т. 3. С. 4-22.
  2. Бараковский А. Ю. и др. Принципы лечения холестатических заболеваний печени // Лечащий врач, 2012. № 7.
  3. Lewis J. H., Zimmerman H. J. Drug-and chemical-induced cholestasis //Clinics in liver disease. 1999; 3 (3): 433-464.
  4. Padda M. S. et al. Drug‐induced cholestasis //Hepatology. 2011; 53 (4): 1377-1387.
  5. Витаминизируй это: спрос на БАДы вырос почти на треть. URL: https://iz.ru/995486/anna-ivushkina/vitaminizirui-eto-spros-na-bady-vyros-pochti-na-tret (дата обращения 05.11.2021).
  6. Полунина Т. Е. Холестаз: патофизиологические механизмы развития, диагностика и лечение // Эффективная фармакотерапия, 2012. № 27. С. 10-15.
  7. Peterson B. R. et al. Cholestatic liver injury associated with dietary supplements: a report of five cases in active duty service members // Military medicine. 2013; 178 (10): e1168-e1171.
  8. Brown A.C. Liver toxicity related to herbs and dietary supplements: Online table of case reports. Part 2 of 5 series // Food Chem. Toxicol. 2017. 107 (Pt A), 472–501.
  9. Stickel F., Kessebohm K., Weimann R., Seitz H.K. Review of liver injury associated with dietary supplements // Liver Int. 2011; 31 (5), 595–605.
  10. Elinav E., Pinsker G., Safadi R., Pappo O., Bromberg M., Anis E., Keinan-Boker L., Broide E., Ackerman Z., Kaluski D.N., Lev B., Shouval D. Association between consumption of Herbalife nutritional supplements and acute hepatotoxicity // J.Hepatol. 2007; 47 (4), 514–520.
  11. Оковитый С. В. и др. Гепатопротекторные свойства глицирризиновой кислоты //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2020. № 12. С. 96-108.
  12. Широкова И. Фосфоглив® УРСО-комплексный подход к лечению билиарной патологии //Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике, 2020. № 9. С. 32–34.
  13. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Ибрагимова З. М. Функциональные расстройства желчного пузыря и неалкогольная жировая болезнь печени: клинические особенности и новые подходы к терапии //Медицинский совет, 2020. № 15. С. 54–64.

Вам может быть интересно

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Патогенез холестатических поражений печени до 40 лет и после 50 – есть ли разница?

Актуальное

Известно, что при холестазе происходит накопление желчных кислот в сыворотке и гепатоцитах.

Читать статью

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Лекарственное поражение печени: факторы риска

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.

Читать статью

Билиарные осложнения после резекции печени

Актуальное

Достижения хирургии печени и желчных протоков за последние несколько десятилетий позволили значительно уменьшить летальность при резекции печени.

Читать статью

Холестатические лекарственные поражения печени

Актуальное

Гепатотоксичность лекарств — частая причина повреждения печени. Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10 % от всех побочных реакций при приеме фармакологических препаратов.

Читать статью

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Актуальное

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.

Читать статью

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Глюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом

Актуальное

Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и хронического панкреатита

Актуальное

Печень и поджелудочная железа анатомически расположены близко друг к другу; многие кровеносные сосуды и протоки этих органов связаны.

Читать статью

Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома

Актуальное

Метаболический синдром (МС) регистрируют примерно у 20 % населения, а у людей с неправильным питанием, вредными привычками и малоактивным образом жизни частота встречаемости МС может быть выше 50%.

Читать статью

Псориаз и кожная дислипидемия

Актуальное

Дислипидемия – одно из самых распространенных нарушений обмена веществ, играющее ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются ведущей причиной смерти как в развитых, так и в развивающихся странах.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять