Желчнокаменная болезнь: алгоритм терапии и возможные точки оптимизации

Бремя заболевания

В последние десятилетия распространенность ЖКБ росла настолько стремительно, что заболевание стало не только медицинской проблемой, но и социальным вызовом. У жителей крупных городов симптоматические формы ЖКБ, в частности, хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз считаются самой распространенной причиной хирургических патологий. Так, в Москве обострение калькулезного холецистита является поводом для трети от всех вызовов скорой медицинской помощи по причине острой боли в животе.

Население стареет, уже сегодня пожилые пациенты с обострением калькулезного холецистита составляют около 60% от всех пациентов общих хирургических стационаров скорой медицинской помощи. Данная группа пациентов имеет высокие риски осложнений после хирургических вмешательств, что связано с наличием сопутствующей патологии в пожилом возрасте.

Примерно у 35% пациентов с диагностированной ЖКБ развиваются симптомные осложнения заболевания, чаще всего — желчная колика. Причиной ее развития становится вклинивание камня в шейку желчного пузыря или его проникновение в пузырный проток или холедох. Наиболее тяжело проходят приступы при наличии камней в общем желчном протоке. Боль носит затяжной характер с развитием кратковременной механической желтухи вследствие длительного спазма общего желчного протока.

При наличии типичной билиарной боли показано срочное проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости, а также ряд других функциональных исследований, в частности, обзорная рентгенография брюшной полости, холецистография с пероральным контрастированием и билиосцинтиграфия. При подтверждении диагноза назначается хирургическая или консервативная терапия.

Возможности терапии ЖКБ

Ведущее место в лечении пациентов с симптоматической ЖКБ занимает хирургическое лечение — удаление желчного пузыря вместе с камнями или только камней из желчного пузыря.

В последние годы активно развивается метод лапароскопической холецистэктомии (ХЭ). В настоящее время отменены принятые ранее противопоказания к выполнению лапароскопической ХЭ. В частности, операция не противопоказана людям пожилого возраста, при остром холецистите, во время беременности и при многих других коморбидных состояниях. Необходимость выполнения операции с применением открытого доступа составляет 5-25% от всех случаев.

Показаниями к хирургическому лечению являются рецидивирующие приступы билиарной колики, дискинезия желчных путей, кальцифицированный желчный пузырь, острый холецистит, в том числе в анамнезе, холедохолитиаз, атака билиарного панкреатита.

Литолитическая фармакотерапия при ЖКБ

Выделяют несколько показаний к литолитической терапии. К клиническим показаниям относятся отсутствие желчных колик (или редкие приступы), отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков, а также несогласие пациента на холецистэктомию как терапию первой линии при ЖКБ.

Существует также ряд ультразвуковых признаков, при которых целесообразно прибегать к литолитической фармакотерапии как органосохраняющему лечению заболевания. Среди них:

• размеры одиночного конкремента менее 15 мм при условии сохранения функции ЖП;
• гомогенная низкоэхогенная структура камня;
• округлая или овальная форма камня;
• поверхность камня, близкая к ровной, или в форме «тутовой ягоды», исключаются камни с полигональной поверхностью;
• слабая, плохо заметная акустическая тень позади конкремента;
• диаметр акустической тени менее диаметра конкремента;
• медленное падение камня при перемене положения тела;
• множественные мелкие камни с суммарным объемом менее 1/4 объема желчного пузыря натощак;
• коэффициент опорожнения желчного пузыря не менее 30–50%.

Противопоказаниями к литолитической терапии служат пигментные камни, холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция, камни более 10 мм в диаметре, камни, заполняющие более 1/3 объема желчного пузыря, сниженная сократительная функция желчного пузыря, выраженное ожирение. Кроме того, относительным противопоказанием считаются частные желчные колики в анамнезе. Следует учитывать, что на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается или они вовсе купируются.

Эффективность литолитической терапии зависит от корректности отбора пациентов, длительности лечения. Она выше при раннем выявлении заболевания и сохраненной сократительной функции желчного пузыря.

Базисным препаратом для консервативного лечения ЖКБ является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это третичная гидрофильная желчная кислота, составляющая не более 5% от общего пула желчных кислот. УДХК снижает всасывание ХС в кишечнике, концентрацию его в желчи, повышает растворимость ХС в желчевыводящей системе, стимулирует образование и выделение желчи. Кроме того, УДХК оказывает умеренное подавляющее действие на синтез холестерина в печени за счет торможения ГМК-КоА-редуктазы. Препарат конкурирует с токсичными желчными кислотами в процессе абсорбции в тонкой кишке и на мембране гепатоцита.

Усилить эффект УДХК позволяет ее комбинация с глицирризиновой кислотой в составе препарата Фосфоглив УРСО.

Возможности комбинированной терапии у пациентов с ЖКБ

Создание Фосфоглив УРСО стало результатом научного поиска, проведенного российской компанией «Фармстандарт» с целью усиления противовоспалительной активности УДХК. Глицирризиновая кислота продемонстрировала высокую активность в качестве гепатопротектора. Наиболее крупными исследованиями стали «Гепард» и «Ягуар», проведенные в соответствии с принципами доказательной медицины. Результаты этих исследований показали эффективность глицирризиновой кислоты как мощного противовоспалительного и антифибротического агента.

Фосфоглив УРСО благодаря комбинированному составу способен комплексно воздействовать на патогенез билиарных заболеваний. Препарат оказывает гепатопротекторное, желчегонное, холелитолитическое, антиоксидантное, противовоспалительное действие. При этом его профиль безопасности и переносимость сопоставимы с монопрепаратами УДХК.

ЖКБ — одно из показаний Фосфоглив УРСО. Согласно оценкам экспертов, препарат обладает более высокой активностью, чем традиционно применяемые монопрепараты УДХК, что дает основания полагать о целесообразности его назначения в клинической практике.